NIOSEK
WZÓR (tabele należy rozszerzyć do potrzebnej ilości) Druk nr 5.1
W
NIOSEK
............................................................................
/miejscowość, data/
Urząd
Miasta Częstochowy Wydział
Zarządzania Kryzysowego Ochrony Ludności i Spraw Obronnych
ul.
Śląska 11/13 42-217
Częstochowa
...........................................................
/stempel jednostki/
Zgodnie z art. 95a ust. 1 pkt 1 i ust. 4 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2005 r. Nr 108, poz. 908, z późn. zm.) zwracamy się z prośbą o wydanie zaświadczeń uprawniających do kierowania pożarniczymi pojazdami uprzywilejowanymi OSP, niżej wymienionym członkom naszej jednostki:
|
Lp. |
Nazwisko |
Imię |
Data urodzenia |
Numer prawa jazdy |
Kategoria prawa jazdy |
Termin ważności prawa jazdy |
Termin ważności badań lekarskich |
Termin ważności badań psycholog. |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
W załączeniu dla każdego kierowcy: kserokopia (oryginał do wglądu) prawa jazdy; oryginał badań lekarskich, o których mowa w art. 122 ust. 2, oraz badań psychologicznych, o których mowa w art. 124 ust. 2. ww. ustawy.
|
..................................................... /podpis naczelnika OSP/ |
..................................................... /podpis prezesa OSP/ |