Psychologiczna diagnoza kliniczna – etapy postępowania diagnostycznego

a wynik diagnozy

Ogólna charakterystyka diagnozy klinicznej

• diagnoza kliniczna jest rodzajem diagnozy psychologicznej

• odniesienia:

  • ogólnometodologiczne

  • wynikające z przyjęcia założeń epistemologicznych określonego paradygmatu

  • modelowe

  • celowościowe

  • dotyczące typu badania

• badanie diagnostyczne nie powinno różnić się istotnie od badania naukowego → diagnoza jest rozpoznaniem jakiegoś stanu rzeczy i jego tendencji rozwojowych na podstawie objawów i znajomości ogólnych prawidłowości

• diagnozę kliniczną możemy opisywać i analizować:

  • jako postępowanie diagnostyczne → badanie diagnostyczne, proces diagnozy

  • jako wynik badania → diagnozę, orzeczenie

• w postępowaniu diagnostycznym psychologa klinicznego wyróżnia się powiązane ze sobą etapy:

  • stawianie problemu diagnostycznego przez psychologa klinicystę w oparciu o wstępne dane o pacjencie i jego otoczeniu

  • formułowanie hipotez dotyczących prawdopodobnego wyjaśnienia problemu

  • weryfikację hipotez za pomocą trafnie dobranych metod → właściwy proces badania

  • interpretację wyników i podejmowanie decyzji co do kontynuowania badania lub jego zakończenia

  • opracowanie wyniku diagnozy → orzeczenia psychologicznego

• prediagnostyczny etap diagnozy → istnienie ważnych faktów natury psychologicznej → historia życia pacjenta i jego doświadczenie, w tym także jego doświadczenia wyniesione z kontaktów z lekarzem, terapeutą i psychologiem oraz jego przekonania, nastawienia, wartości, dążenia i potrzeby

• w interakcji diagnostycznej spotykają się dwie osoby, które oddziałują na siebie, ustalając pewien typ relacji → spotkanie to odbywa się w różnych kontekstach społeczno-zawodowych w poradni, szpitalu, prywatnym gabinecie, szkole, ośrodku interwencji kryzysowej, ośrodku pomocy społecznej, centrum pomocy rodzinie, itp.

• szczególnie ważną rolę odgrywa motywacja i nastawienie pacjenta do diagnozy → może on zgłaszać się dobrowolnie lub podlegać różnym formom nacisku zewnętrznego

  • osoba zgłaszająca się dobrowolnie przyjmuje na ogół postawę współdziałającą i podaje prawdziwe dane → lęk przed badaniem i oceną, który jest przyczyną reakcji obronnych i tendencji zniekształcających, nastawionych na zachowanie samooceny

• poziom oczekiwań interpersonalnych:

  • diagnosta cechujący się wysokim poziomem tych oczekiwań powoduje artefakty, komunikując badanym w sposób nieświadomy, najczęściej za pomocą komunikatów niewerbalnych, swoje oczekiwania co do wyniku

  • diagnosta o niższym poziomie tych oczekiwań jest niezależny w sądach, plastyczny, otwarty na informacje, lepiej monitoruje swoje zachowania i w efekcie z znacznie mniejszym stopniu zniekształca proces diagnozowania jak i jego wynik

• nawiązanie wstępnego kontaktu przyjmuje postać zaufania interpersonalnego → zależy ono zarówno od cech pacjenta, tych prediagnostycznych i wzbudzanych w interakcji diagnozy, jak i diagnosty

  • im większe jest zagrożenie zdrowia, tym większe poczucie ryzyka występuje u pacjenta, ale i tym większa jest potrzeba nawiązania kontaktu z profesjonalistą

  • ważną rolę niemal na każdym etapie postępowania diagnostycznego odgrywają normy etyczne

  • relacja profesjonalnego zaufania kształtuje się w toku wymiany informacji i nawiązywania kontaktu

Rodzaje celów i ich znaczenie dla postępowania diagnostycznego

• diagnoza kliniczna jest ściśle związana z obszarem praktyki społecznej → czysto poznawcze cele

• w centrum uwagi → postępowanie diagnostyczne – wiedza na temat tego, komu i do czego mają posłużyć rezultaty postępowania diagnostycznego, ma kluczowe znaczenie dla organizacji tego procesu

• cele interwencyjne są stopniowe, gdyż chodzi o

  • stwierdzenie i opis występującego u badanej osoby deficytu lub dysfunkcji

  • określenie drogi, która doprowadziła do stanu aktualnego

  • określenie mechanizmów, które mogą doprowadzić do pożądanej zmiany wraz z ustaleniem zasobów, czynników kompensacyjnych

  • sformułowanie planu interwencji

  • inne formy interwencji psychologicznej:

    • rehabilitacja psychologiczna

    • interwencja kryzysowa

    • różne rodzaje oddziaływań psychoprofilaktycznych

    • wspomaganie rozwoju osobistego

    • orzecznictwo w postępowaniu rentowym

    • określanie zdolności do odbywania służby wojskowej

  • diagnoza dla celów interwencji → obejmuje także takie formy, w których oddziaływania interwencyjne są albo odsunięte w czasie, albo odseparowane od działań psychologa diagnosty

• cele selekcyjne diagnozy

  • poradnictwo zawodowe

  • ocena przydatności zawodowej

  • kwalifikacje osób do grup zadaniowych lub typów edukacji

  • cele nie są bezpośrednio z tradycyjnie pojmowaną domeną zainteresowań klinicystów → jest to obszar współpracy psychologów o różnych specjalnościach

  • celem pojawiającym się w każdym postępowaniu diagnostycznym jest określenie sposobu zmiany stanu zastanego na stan pożądany\

  • cel wyznacza nie tylko rodzaj i zakres zbieranych informacji, ale także pośrednio metody ich zbierania, a więc rodzaj możliwych do zastosowania metod diagnostycznych

• błędy:

  • przekonanie o konieczności zdobycia jak największej liczby danych o osobie badanej

  • myślenie przez pryzmat narzędzi diagnostycznych

• cele strategiczne

  • związane z opisem aktualnego stanu osoby badanej

  • przeszłe doświadczenia pacjenta i poszukiwanie przyczyn stanu obecnego, czynników patogennych i salutogennych współwarunkujących tenże stan, oraz mechanizmów będących pomostem między przeszłością a teraźniejszością → zadania te koncentrują się wokół funkcji eksplanacyjnych

  • przyszłe doświadczenia osoby badanej → wiedza na temat ważnych czynników zaistniałych w historii podmiotu oraz interpretacja relacji pomiędzy tymi czynnikami a stanem aktualnym pozwala na ekstrapolację stanów w przyszłości

Charakterystyka postępowania diagnostycznego

• Formułowanie problemów:

• problem diagnostyczny → może być przekazany z zewnątrz np. przez instytucję zalecającą badanie

• diagnoza całościowa → wiedza + specjalistyczne przygotowanie

• pytania szczegółowe

• najważniejszą umiejętnością psychologa-klinicysty jest umiejętność przeformułowania problemu w duchu nowoczesnej wiedzy i istniejących metod badania

• umiejętność formułowania problemu i hipotez w postaci zoperacjonalizowanej

• na początku badania diagnostycznego stawia się często nie jedno, ale pewną grupę komplementarnych czy też alternatywnych pytań, co pociąga za sobą także inny sposób stawiania hipotez

• stawianie i weryfikacja hipotez – badanie diagnostyczne

  • model teoretyczno-funkcjonalny → klinicysta posługuje się w momencie stawiania hipotez wiedzą podstawową o funkcjonowaniu psychiki oraz mechanizmach funkcjonowania osobowości zdrowej i zaburzonej, zawartą w koncepcjach różnych kierunków psychologii

  • model korelacyjny → diagnosta zachowuje się bardziej operacyjnie – wykonuje badanie odpowiednim kwestionariuszem i otrzymuje jednostkowy wynik, który porównuje z normami, a na postawione pytanie odpowiada „tak” lub „nie” - nie szuka uzasadnienia w dynamice osobowości i mechanizmach kompensacyjnych

  • weryfikacja hipotez (właściwe badanie diagnostyczne) → polega na wybraniu lub konstruowaniu dostosowanej do hipotez metody weryfikacji

    • najważniejsze jest zadbanie o zgodność metody badania z teorią

    • stosuje się techniki projekcyjne, nowoczesne metody eksperymentalne, eksperyment kojarzeniowy + niekiedy diagnostyczna rola psychodramy

    • swobodna rozmowa, zapisywanie snów lub wolnych skojarzeń i obserwacja zachowań pacjentów

  • proces diagnozowania ma charakter cykliczny

  • psycholog kliniczny musi zdobyć kompetencje zaplanowania i organizowania badań diagnostycznych, kierując się głównie dobrem pacjenta, etyką diagnozy, jej poprawnością i ekonomicznością postępowania diagnostycznego

  • optymalnym sposobem interpretacji wyniku testowego jest interpretacja uwzględniająca przedziały ufności

• opracowanie wyniku diagnozy i przygotowanie orzeczenia

  • opracowanie wyniku badania składa się z:

    • danych wstępnych

    • opisu aktualnego zachowania i opisu sytuacji

    • danych biograficznych

    • danych o środowisku życia i działania z uwzględnieniem różnych sfer

    • danych z badań testowych i wniosków

    • opisu zaburzenia, hipotetycznego wyjaśnienia jego mechanizmu i etiologii oraz patogenezy i charakterystyki podmiotowych oraz środowiskowych zasobów

    • wniosków ogólnych i wskazań do interwencji selekcyjnej lub pomocowej

  • powinno ono zawierać:

    • opis zaburzeń lub/i zdrowia

    • wyjaśnienie mechanizmów zaburzeń lub/i mechanizmów zdrowia

    • określenie przyczyn zaburzeń i przyczyn zdrowia

    • wnioski i wskazania do interwencji

  • + ocena zdrowia, zasobów i mocnych stron funkcjonowania człowieka, tworzymy całościową diagnozę jego problemów zdrowotnych

  • nie da się opracować pełnego programu terapeutycznego bez uwzględnienia pozytywnych cech osoby badanej, jej zasobów jednostkowych i tych, które są dostępne i działają w jej środowisku

  • diagnoza całościowa = diagnoza negatywna / diagnoza pozytywna

  • orzeczenie i wnioski z badan powinny być spójnym systemem wypowiedzi o zaburzeniach i cechach zdrowych, o mechanizmach zaburzeń i przyczynach

  • dokładna diagnoza zawiera:

    • ocenę poziomu ryzyka

    • mechanizmy ujawniania się ryzyka

    • wszechstronna diagnoza zasobów zanim podejmie się działanie

  • badanie diagnostyczne, którego celem jest pomoc, najczęściej realizowane jest w modelu funkcjonalnym i prawdopodobnie także w modelu psychospołecznym

• komunikowanie diagnozy

  • zasada rzetelności i zrozumiałości → unikanie stosowania obiegowych etykiet, które wzmacniają proces naznaczania osoby badanej

  • diagnoza pełna → zawiera zawsze informacje o tych zasobach pacjenta, które można wykorzystać w procesie rehabilitacji czy terapii, albo w celu zwiększenia mechanizmów odpornościowych

  • ważne aby komunikaty były dostosowane do możliwości odbiorcy, były jasne i nie wzbudzały lub nie pogłębiały negatywnych nastawień

  • kierowanie się zasadą dostosowania informacji do potrzeb i możliwości

  • jatropatogenia → szkodliwe działanie błędnych form komunikowania diagnozy

  • pacjent ma prawo do wyczerpującej i prawdziwej informacji, a obowiązkiem klinicysty kierowanego troską o zdrowie pacjenta jest udzielenie jej w sposób rzetelny, ale też ostrożny, w miarę oszczędny oraz pragmatyczny

  • działanie pomocne → porada, konsultacja, terapia lub inna forma interwencji

  • upewnienie się czy pacjent właściwie rozumie i ocenia uzyskane informacje

• znaczenie modeli psychologicznej diagnozy klinicznej dla postępowania diagnostycznego

  • uwewnętrznione modele diagnozy

  • model nozologiczny → jest odwzorowaniem diagnozy lekarskiej