………………….., dn. ......................

.............................................................

.............................................................

(imię i nazwisko, adres)

DO …………………………………

(nazwa pracodawcy)

OŚWIADCZENIE PRACOWNIKA

(matki lub opiekuna dziecka)

Oświadczam, że:

• w związku ze sprawowaniem opieki nad dzieckiem do lat 4 zamierzam/ nie zamierzam korzystać z uprawnienia określonego w art.  148 kp, tj. świadczenia pracy wyłącznie do ośmiu godzin na dobę;

• w związku ze sprawowaniem opieki nad dzieckiem do lat 4 zamierzam/ nie zamierzam korzystać z uprawnienia określonego w art. 178 § 2 kp (niewykonywanie pracy w godzinach nadliczbowych, w porze nocnej, w systemie przerywanego czasu pracy, jak również niedelegowanie poza stałe miejsce pracy);

• w związku z wychowywaniem dziecka/ dzieci do 14 lat zamierzam/ nie zamierzam korzystać z uprawnienia określonego w art. 188 kp, tj. zwolnienia od pracy na dwa dni w ciągu roku z zachowaniem prawa do wynagrodzenia.

.................................................

(podpis pracownika)