Jadwiga Iksowska ..............................., ................ r.
Szanowny Pan
.....................................
Prezes Zarządu
......................................
Szanowny Panie Prezesie
W związku z moją chorobą, przypadającą w dniach ........................... br., wskutek której przebywałam na zwolnieniu lekarskim ( zwolnienie zostało doręczone w dniu ................... br.) w okresie udzielonego mi urlopu wypoczynkowego (od .......... do .......... , tj, w wymiarze .............dni roboczych), uprzejmie proszę o przesunięcie urlopu wypoczynkowego na okres od .............. do ..................... – również w wymiarze ......................... dni roboczych.
Pozostając z poważaniem
....................................