^{............................................} ......................, dnia ............. r.

(oznaczenie pracodawcy)

Pan/Pani

..........................................

(oznaczenie pracownika)

Informacja pracodawcy o obni¿eniu lub nienabyciu przez pracownika prawa do wynagrodzenia

Informujê, i¿ wobec Pana/Pani nieobecnoœci w pracy w dniu ............. (w godzinach .............) i pozostawania w tym czasie poza dyspozycj¹ pracodawcy nie przys³uguje Panu/Pani wynagrodzenie za pracê za ten czas w wysokoœci .................... . O powy¿sz¹ kwotê zostanie pomniejszone wynagrodzenie za pracê wyp³acone w najbli¿szym terminie p³atnoœci.

Podstawa prawna art. 80 k.p.

............................................ .........................................................

(data i podpis pracownika) (podpis pracodawcy lub innej osoby

upowa¿nionej do sk³adania oœwiadczeñ

w imieniu pracodawcy)