Nasz kręgosłup 

Fundamentem naszego ciała jest kręgosłup i nie trudno dojść do wniosku, że gdy fundament zaczyna się rozlatywać, po jakimś czasie zawali się cała budowla. Zgodnie z naukową medycyną podzielono go na cztery strefy - pierwsze 7 nazwano odcinkiem szyjnym, następnych 12 zaliczono do "strefy" piersiowej, kolejne 5 odcinkiem lędźwiowym, potem następne 4 zrośnięte ze sobą nazwano kością krzyżową i na sam koniec wyodrębniono 4 szczątkowe kręgi znane pod nazwą kości ogonowej. O tym, że człowiek je 
posiada doskonale wiedzą ci, co doznali jej stłuczenia i doświadczyli bólu porównywalnego z bólem zęba.

Poszczególne kręgi są do siebie idealnie dopasowane i utrzymywane za pomocą wiązadeł mięśniowych, a pomiędzy nimi znajdują się elastyczne "przekładki" umożliwiające przekręcanie i wyginanie ciała. Jeśli po gwałtownym ruchu czy uderzeniu jakaś część nie wróci na swoje miejsce, lub zostanie ściśnięta "przekładka zaczynają się kłopoty. Mówimy wtedy o przemieszczeniu czyli "wypadnięciu" dysku. Z wiekiem zaczynają się też wycierać "przekładki". Jedynym okresem, gdzie kręgosłup może "odpocząć" i 
pozwolić sobie na regenerację jest sen (przesypiamy około 1/3 naszego życia). Spać powinniśmy na twardym materacu i na twardej poduszce i do tego na wznak. Miękkie "pielesze" powodują, że nasz kręgosłup w czasie snu pozostaje nienaturalnie wygięty, co pogarsza pracę wątroby, zaś spanie na miękkiej poduszce zakłóca proces oddychania przez nos, a oddychanie przez usta jest początkiem inwazji bakterii i wirusów i "łapiemy" katar, choroby gardła czy zapalenie oskrzeli lub płuc.

Zespół lędźwiowy

Zespół kręgosłupa lędźwiowego to ogólne pojęcie dla bólów tego odcinka. Z reguły są niepromieniujące i bez neurologicznych ubytków. Przyczyny: blokady, zmiany zwyrodnieniowe, kręgozmyk ku przodowi, zmiany urazowe i pourazowe, przewlekłe zapalenia wielostawowowe.

Bóle krzyża i pleców mogą wynikać z uszkodzeń nerwów, mięśni, kości, stawów lub narządów wewnętrznych. Powstają w wyniku podrażnienia wrażliwych bólowo włókien przy korzeniach nerwów albo samych nerwów. Czasami przyczyną są chore narządy - wątroba, nerki, pęcherz moczowy, prostata i wiele innych. 

Ból może powstać w mięśniu albo pochodzić od kręgosłupa. Nerwy bólowe znajdują się też w wiązadłach kręgosłupa. Dysk nie ma żadnych nerwów ani naczyń krwionośnych - nie może, więc boleć. Zmiany zwyrodnieniowe powodują rozregulowanie całego systemu dokładnie ze sobą zgranych segmentów ruchowych. Przeciążenie wiązadeł i stawów kręgosłupa zwiększa napięcie mięśni pleców, próbujących przeciwdziałać nadmiernej ruchomości całej konstrukcji. Proces rozwija się w typowej kolejności: z początku 
występują silne bóle,, następnie włókna nerwowe zostają tak uszkodzone, że dochodzi do zaburzeń czucia, a w końcu następują niedowłady.


Zespół ogona końskiego

Zespół ogona końskiego to charakterystyczny zespół objawów neurologicznych, powstających wskutek uszkodzenia końcowego odcinka rdzenia kręgowego noszącego nazwę właśnie ogona końskiego.

Wskutek dyskopatii (centralnej lędźwiowej wypukliny jądra miażdżystego poniżej poziomu L1/L2) lub wzrostu guza w świetle końcowego odcinka kanału kręgowego dochodzi do ucisku na nerwy tworzące koński ogon, co powoduje poniższe objawy: 
- niedowład wiotki kończyn dolnych, 
- zaburzenia czucia typu korzeniowego, 
- niemożność oddania moczu, 
- objawy rozciągowe. 

Zespół ogona końskiego często współistnieje z zespołem stożka końcowego. 
Zaburzenia czynności układu nerwowego: 
- zaburzenia zwieraczy (nietrzymanie moczu i stolca), 
- brak wzwodu, 
- rozszczepienne zaburzenia czucia krocza o charakterze "spodenek" S3-S5" - "objaw siodełkowy"


Lumbalizacja - Sakralizacja

Lumbalizacja jest wadą wrodzoną, która polega na pełnym lub częściowym braku zrostu kości krzyżowej. Może to objawiać się bólami miednicy w okolicy kości krzyżowej zwłaszcza po wykonaniu czynności, które przeciążają kręgosłup.

Sakralizacja to całkowity lub częściowy wzrost piątego kręgu lędźwiowego z kością krzyżową. Objawia się to większą sztywnością odcinka lędźwiowego, czasami bólem miejscowym.

Osoba cierpiąca na lumbalizacje lub sakralizacje powinna unikać przeciążeń kręgosłupa związanych na przykład z dźwiganiem ciężarów, pracą w pochylonej pozycji, długotrwałym przebywaniem w pozycji siedzącej, jak również z sytuacjami wymagającymi nadmiernego prostowania kręgosłupa w odcinku lędźwiowym. Noszenie obuwia na wysokich obcasach, nadwaga, a także ciąża są czynnikami, które mogą znacznie nasilić dolegliwości, bądź być czynnikiem powodującym ich ujawnienie. 


Choroba Baastrupa

Choroba Baastrupa (Kissing Spine)

To zjawisko konfliktowania w wyproście wyrostków kolczystych, szczególnie w odcinku lędźwiowym z powodu ich znacznych rozmiarów, stanów zwyrodnieniowych, niestabilnością i lordozy lędźwiowej. Dotyczy nie tylko części kostnych, ale również i więzadeł nad i międzykolcowych. W badaniu RTG sklerotyzacja sąsiadujących ze sobą wyrostków kolczystych czasem z wytworzeniem pseudostawu. Charakterystyczny jest objaw tzw. "całujących się" wyrostków kolczystych ("kissing spine")

Objawy:
Bolesny przeprost tułowia, palpacyjna tkliwość wyrostków i więzadeł, ból bez promieniowania i objawów neurologicznych 
Terapia:
Reedukacja posturalna, miejscowe ostrzyknięcia, ortezy, taping, terapia manualna - trakcje, fizykoterapia, w przypadkach nawracających i przy braku poprawy częściowe resekcje wyrostków kolczystych lub międzywyrostkowa stabilizacja.


Stenoza kanału kręgowego

Stenoza kanału kręgowego to zwężenie kanału, jego zachyłków oraz otworów międzykręgowych, przez które z kanału kręgowego na zewnątrz przechodzą nerwy rdzeniowe.
Struktury nerwowe przebiegające przez kanał kręgowy i jego otwory powinny mieć wokół siebie odpowiednią ilość wolnej przestrzeni wypełnionej przez tkankę tłuszczową i/lub płyn mózgowo-rdzeniowy tak, aby zarówno w pozycji wyprostowanej kręgosłupa jak i podczas maksymalnych zgięć czy rotacji nie ulegały uciskowi przez sąsiadujące struktury. Przez wiele lat naszego życia tak właśnie jest mimo nawet dużych obciążeń (praca fizyczna, sporty siłowe, długotrwałe siedzenie przy komputerze lub godziny 
spędzone za kierownicą). 
Kręgosłup odpowiednio do stosowanych w ciągu życia obciążeń ulega zużyciu, czego wyrazem są powstające na krawędziach kręgów wyrośla kostne zwane osteofitami oraz przerost więzadeł łączących sąsiednie kręgi i zwyrodnienia dysków międzykręgowych. Szczególnie silne urazy na przykład doznane w wypadkach samochodowych mogą powodować przyspieszenie tych procesów. Nie bez znaczenia są także najprawdopodobniej nieznane jeszcze czynniki genetyczne, które powodują, że nie chorujemy wszyscy 
jednakowo, a wielu starszych ludzi ma znacznie mniej zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe od ludzi o wiele lat młodszych. W konsekwencji postępującego zwyrodnienia, struktury nerwowe są powoli uciskane, co doprowadza do silnych dolegliwości bólowych. 
Najbardziej typowe i najłatwiejsze do rozpoznania na zdjęciach rentgenowskich są wyrośla kostne na brzegach trzonów kręgowych.
W odcinku szyjnym, piersiowym i górnym lędźwiowym kręgosłupa mogą one uciskać rdzeń kręgowy, doprowadzając do ryzyka jego uszkodzenia, co poza bólem objawia się niedowładem lub porażeniem mięśni i zaburzeniami czucia poniżej poziomu uszkodzenia rdzenia. Objawy takie nazywamy mielopatią. 
Nawet, jeśli nie odczuwa się istotnych dolegliwości, to brak rezerwy przestrzeni wokół struktur nerwowych może spowodować gwałtowne pogorszenie nawet po błahym urazie kręgosłupa.
Największe ryzyko uszkodzenia rdzenia teoretycznie dotyczy kręgosłupa piersiowego, ponieważ kanał kręgowy jest tu najwęższy, ale szczęśliwie zmiany zwyrodnieniowe powstają tu najwolniej. W środkowej i dolnej części odcinka lędźwiowego masywne zmiany zwyrodnieniowe najczęściej wywołują silne dolegliwości bólowe, a ryzyko uogólnionych niedowładów i porażeń jest mniejsze, ponieważ rdzeń kręgowy kończy się na wysokości pierwszego lub drugiego kręgu lędźwiowego. Poniżej w kanale kręgowym 
przebiegają korzenie nerwów rdzeniowych, których uszkodzenie wywołuje selektywne objawy w wybranych grupach mięśniowych. Może to być na przykład opadanie stopy lub niemożność wspięcia się na palce.
W niektórych przypadkach masywne zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa w odcinku lędźwiowym mogą prowadzić do zaburzeń funkcjonowania zwieraczy oraz do głębokiego niedowładu kończyn dolnych z powodu uciśnięcia dużej liczby włókien nerwowych. Zespół taki określamy zwyczajowo zespołem końskiego ogona (końskim ogonem nazywamy wszystkie korzenie nerwowe biegnące w kanale kręgowym poniżej końca rdzenia kręgowego).

Stenoza bocznych części kanału kręgowego dotyczy otworów międzykręgowych, czyli otworów, przez które na każdym poziomie para nerwów rdzeniowych opuszcza kanał kręgowy.
Zespoły kliniczne połączone z boczną stenozą związane są z uciskiem odpowiedniego korzenia nerwu rdzeniowego. Najczęściej ucisk ten wywołany jest przez zwyrodniałe wyrostki stawowe lub wypuklinę dysku.
Całkowite zaciśnięcie otworu wiąże się praktycznie ze zmiażdżeniem korzenia nerwowego, co powoduje porażenie mięśni oraz zanik czucia w obszarze zaopatrywania danego nerwu.
Leczenie:
Ulgę może przynosić fizykoterapia, rehabilitacja, leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, ale ponieważ choroba wywołana jest konkretnym czynnikiem mechanicznym, którego nie można usunąć lekami, najczęściej chory wymaga leczenia operacyjnego polegającego na poszerzeniu przestrzeni kanału kręgowego.
Najbardziej typowym zabiegiem jest odbarczająca laminektomia polegająca na otwarciu kanału kręgowego od tyłu poprzez usunięcie blaszki łuku kręgu.
Laminektomia nie jest niestety sposobem na wszystkie typy stenozy. W przypadku stenozy bocznej konieczne jest poszerzanie otworów międzykręgowych albo bezpośrednio poprzez usuwanie fragmentów kości, albo poprzez rozszerzenie przestrzeni międzytrzonowej stabilizatorami międzykolcowymi (np. DIAM). Jeśli zachodzi konieczność usuwania fragmentów znaczących dla biomechaniki kręgosłupa, konieczne jest wykonywanie stabilizacji przy pomocy jednego z wielu dostępnych systemów.
Istotnym problemem leczenia stenozy kanału kręgowego jest często podeszły wiek pacjentów, którzy najczęściej cierpią na szereg innych dolegliwości. Sam wiek nie jest oczywiście przeciwwskazaniem do operacji, ale towarzyszące mu na przykład zaburzenia krążenia, niewydolność oddechowa, cukrzyca i wiele, wiele innych chorób uniemożliwiają przeprowadzenie znieczulenia do tych niekiedy bardzo czasochłonnych zabiegów.


Choroba Scheuermanna

Choroba Scheuermanna (kifoza młodzieńcza), jest jedną z wielu chorób zaliczanych do tak zwanych "jałowych martwic kości". Wspólną cechą wszystkich chorób tej grupy jest obumieranie tkanki kostnej i chrzęstnej bez udziału chorobotwórczych drobnoustrojów.

Do martwicy kości czy chrząstki dochodzi na skutek przyczyny, powodującej przerwanie lub upośledzenie ukrwienia pewnego obszaru tkanki kostnej. Tkanka ta ulega martwicy, staje się mało odporna na działanie czynników mechanicznych, rozpada się i podobnie odbudowuje, ale kości najczęściej ulegają zniekształceniu. Przyczyny niedokrwienia mogą być różnorodne: predyspozycje wrodzone, przeciążenia, mikrourazy, zaburzenia hormonalne, zatory i inne. Do zaburzeń ukrwienia dochodzi szczególnie łatwo 
u dzieci i młodzieży w związku z brakiem połączeń między krążeniem nasadowym i przynasadowym. 

Początkowo choroba przebiega skrycie, często bezboleśnie. Tylko około 20% pacjentów odczuwa w czasie choroby bóle kręgosłupa. Bóle te lokalizują się w chorym odcinku kręgosłupa lub w jego bezpośrednim sąsiedztwie. Potęgują się one po wysiłkach fizycznych, głównie w pozycjach osiowego obciążenia kręgosłupa i pochylenia w przód. Dolegliwości te zmniejszają się lub ustępują po zmianie pozycji ciała, zwłaszcza po przyjęciu pozycji leżącej. 

Zmiany w chorobie Scheuermanna obejmują z reguły kilka sąsiadujących ze sobą kręgów, a także krążków międzykręgowych, najczęściej na odcinku Th7-Th12. 
Proces dotyczy zazwyczaj 2 lub 4 kręgów, rzadziej 3 lub 5. 

Osłabienie procesem martwiczym odporności nasad i chrząstek pokrywających trzony kręgowe powoduje wciskanie się zawartości krążków międzykręgowych przez płytkę chrzęstną do gąbczastej tkanki trzonów. Tworzą się tzw. guzki Schmorla, które mogą być różnej wielkości. Występują one głównie w przedniej i środkowej części trzonów. Trzony kręgowe ulegają powolnemu niewielkiemu sklinowaceniu, a krążki międzykręgowe - zmianom degeneracyjnym i następczemu zwężeniu. Powoduje to pochylenie tułowia do 
przodu i stopniowe ograniczenie ruchomości odcinka kręgosłupa objętego procesem chorobowym. 

Objawy fizykalne zależą w pewnej mierze od lokalizacji szczytu kifozy. W większości przypadków występuje ona w odcinku piersiowym, w ok. 20% przypadków - w odcinku piersiowo-lędźwiowym, a w nielicznych przypadkach - w odcinku lędźwiowym. Przy lokalizacji piersiowej pogłębiona jest kifoza piersiowa oraz lordoza lędźwiowa, z uwypukleniem brzucha.

Często stwierdza się także pogłębienie lordozy szyjnej, jako wynik mechanizmu kompensacyjnego. Następstwem lokalizacji szczytu zniekształcenia w odcinku piersiowo-lędźwiowym jest przedłużona ku dołowi kifoza piersiowa ze skróceniem i pogłębieniem lordozy lędźwiowej. Jeśli kifoza dotyczy segmentu lędźwiowego, plecy są proste ze wzmożoną wiotkością odcinka piersiowego i często - kątowym zagięciem między kifozą a kością krzyżową.

Postępowanie i leczenie - uzależnione jest od ciężkości procesu chorobowego. W lżejszych przypadkach wystarczają jedynie ćwiczenia mięśni grzbietu w celu stworzenia tzw. ochronnego gorsetu mięśniowego i nauka utrzymywania prawidłowej postawy. 

Ćwiczenia gimnastyczne, specjalnie dobrane i wykonywane pod ścisłym nadzorem specjalistów mają na celu: 
- zapobieganie zniekształceniu,
- wzmocnienie osłabionych mięśni, 
- zwiększenie ruchomości elastyczności kręgosłupa,
- poprawienie postawy i ogólnej sprawności fizycznej.

W przypadkach nasilonych dolegliwości bólowych należy zapewnić odciążenie chorobowo zmienionego odcinka kręgosłupa. Dopiero po ustąpieniu lub zmniejszeniu dolegliwości bólowych rozpoczyna się ćwiczenia. Wyniki leczenia zależą od wczesnego rozpoznania i odpowiedniego postępowania usprawniającego, które zapobiega powstawaniu nieodwracalnych zniekształceń trzonów kręgowych.

Utrwalenie się zmian chorobowych w kręgosłupie, poza znaczną deformacją postawy, może mieć wpływ na inne części układu kostnego (miednicę, stawy biodrowe), co z kolei zmniejsza ogólną wydolność i sprawność organizmu.


Ścięgno Achillesa

Anatomia - Ścięgno piętowe, zwane także ścięgnem Achillesa, swoją nazwę zawdzięcza postaci miotologicznej, najprawdopodobniej dzięki temu, że jest najsilniejszym i największym ze ścięgien w organizmie człowieka. Z drugiej zaś strony pięta była najsłabszym ogniwem greckiego bohatera, skąd wzięło się potoczne określenie "pieta Achillesowa". Wiele w tym prawdy, ponieważ ścięgno to jest jednym z najczęściej uszkadzanych u człowieka. Tendinopatie, czyli patologie w obrębie ścięgna, w przypadku 
Achillesa najczęściej dotyczą mężczyzn uprawiających sport na poziomie zawodowym oraz rekreacyjnym. Dużo rzadziej doświadczają jej osoby prowadzące siedzący tryb życia.

Ścięgno Achillesa jest strukturą łączącą mięśnie łydki z kością piętową. Pochodzi z połączenia ścięgien mięśnia płaszczkowatego i brzuchatego łydki, a jego długość wynosi średnio aż 15cm. Włókna tworzące ścięgno ulegają skręceniu i skrzyżowaniu 6cm od przyczepu w okolicach pięty. Spiralna konstrukcja ścięgna pozwala na większe wydłużenie ścięgna oraz sprzyja uwalnianiu energii zgromadzonej w nim. W rejonie tym włókna ułożone są najgęściej a zarazem są najsłabiej ukrwione, dzięki czemu ścięgno 
w miejscu tym jest najsłabsze i najbardziej podatne na zerwanie. Pomiędzy ścięgnem a piętą (guzem piętowym) położona jest kaletka piętowa ułatwiająca ślizg ścięgna. Achilles nie posiada pochewki ścięgnistej tak jak inne ścięgna. Otoczone jest tzw. ościęgnem utworzonym przez tkankę łączną włóknistą


Skręcenie stawu skokowego

Skręcenie stawu skokowego (skręcenie kostki) jest najczęściej występującym urazem układu kostno-szkieletowego. Prawie każdy człowiek, co najmniej raz w życiu doświadczył tego nieprzyjemnego zdarzenia. Leczenie najczęściej polega na unieruchomieniu stawu na 3-6 tygodni. Niestety takie postępowanie nie zawsze jest skuteczne.

Podczas urazu może dojść do uszkodzenia wielu struktur. Rozległość zmian powinna determinować sposób leczenia. W celu podjęcia odpowiednich działań stosuje się trójstopniową skalę skręcenia. W zależności od objawów zaleca się stosowanie danego schematu.

W fazie ostrej (bezpośrednio po urazie) najistotniejszym jest zastosowanie reguły RICE. Rozwinięciem skrótu z języka angielskiego jest Rest (odciążenie kończyny), Ice (chłodzenie), Compression (kompresja obrzęku), Elevation (uniesienie kończyny). Stosuje się ją przez odpowiedni czas, zależny od stopnia urazu (do ustąpienia fazy zapalnej). W tym okresie należy skupić swoje działania na zmniejszeniu obrzęku i bólu.

Po ustąpieniu stanu zapalnego (po 4-5 dniach) należy jeszcze raz określić przy zastosowaniu odpowiednich testów, czy uszkodzone zostały więzadła i czy urazowi towarzyszą ostre powikłania. W jego trakcie najczęściej dochodzi do uszkodzenia więzadła strzałkowo-skokowego przedniego, które jest częścią torebki stawowej stawu skokowego górnego. Stopień uszkodzenia (naciągnięcie, zerwanie, zerwanie z rozerwaniem torebki i krwawieniem dostawowym) ponownie określa nam czas powrotu do pełnej 
sprawności.

Czasem uszkodzeniu może również ulec więzadło strzałkowo-piętowe, co ma nie tylko wpływ na staw skokowy-górny, ale i na staw skokowy-dolny (ruchy boczne pięty). Często ten fakt jest przeoczony, a nieodpowiednie leczenie doprowadza do jego niestabilności.

Wszystkie inne dodatkowe urazy i "podrażnienia" traktowane są jako powikłania skręcenia kostki. Mogą do nich należeć:

- złamania awulsyjne (w okolicy przyczepu więzadeł);
- złamania chrzęstno kostne (w wyniku kompresji powierzchni stawowych, wewnątrz stawu);
- zapalenia pochewek ścięgnistych mięśni (głównie mięśnie strzałkowe);
- konflikt (cieśń) przednio-boczny (wynik przerostu gojącej się tkanki);
- zrosty torebkowe (nieprawidłowe gojenie się więzadeł);
- niestabilność stawów stopy (wygojenie się więzadeł w pozycji wydłużonej);
- zespół zatoki stępu (podrażnienie więzadeł międzykostnych i troczków);
- zerwanie, lub rozciągnięcie troczków mięśni strzałkowych (prowadzący to trzaskającej kostki podwichnięcie ścięgien mięśni strzałkowych);
- achillodynia (formy zapaleń ścięgna Achillesa wynikające z nieprawidłowej funkcji stopy w konsekwencji skręcenia kostki);
- naciągnięcie więzadeł stawów stępu (znajdujących się nieco dalej w kierunku palców);
- wolne ciała (fragmenty chrzęstne, lub kostne w jamie stawowej, które pojawiły się w wyniku urazu);
- neuralgia nerwu strzałkowego (podrażnienie nerwu przez rozciągnięcie);
- uszkodzenie więzozrostu strzałkowo-piszczelowego.

Lista powikłań jest długa. Dlatego niezwykle ważne jest odpowiednie rozpoznanie i postępowanie. Praktyka kliniczna pokazuje, że kostka skręcona bez powikłań "leczy się sama". Czyli jeśli nam się udało i jest to niewielki uraz to powinno być dobrze. Ale co jeśli tak nie jest? Taki pacjent wraca do lekarza, rehabilitanta regularnie z coraz to nowymi objawami. Często w takim przypadku specjaliści rozkładają ręce. W przedstawionych okolicznościach należy jeszcze raz przeprowadzić szczegółowe 
badanie kliniczne w celu ustalenia powikłania.

Podczas leczenia skręcenia kostki należy pamiętać o kilku elementach. 

Przede wszystkim należy wykluczyć złamania. Wskazania do badania RTG opisuje nam protokół Ottawa Ankle Rules. Według niej, jeśli bezpośrednio po urazie odnajdziemy tkliwość dotykową w pewnych rejonach, należy pacjenta skierować na badanie radiologiczne.

W zależności od stopnia uszkodzenia więzadeł należy pamiętać o czasie odciążenia kończyny (kule), oraz o czasie stabilizacji zewnętrznej. Nieprzestrzeganie tych reguł może doprowadzić do gojenia więzadeł w pozycji wydłużenia i w konsekwencji do ich niewydolności (niestabilność stawów, nawykowe zwichnięcia). Dodatkowo stabilizator pełni funkcję stymulatora aktywności mięśni strzałkowych, które mogą częściowo zabezpieczyć staw przed kolejnym urazem. W szczególności podczas pierwszego roku po 
urazie pacjent jest narażony na powtórne zwichnięcia. Doprowadzenie do nawykowego zwichnięcia kostki, do jej niestabilności jest wskazaniem do zabiegu operacyjnego rekonstrukcji więzadeł.

Trening stabilizacyjny i sprzężenie wyprzedzające są elementami rehabilitacji po urazach stawu skokowego. Są one istotne, gdyż "ćwiczą" sprawność układu nerwowego, receptorów uszkodzonych tkanek i przygotowują mięśnie na wczesne reagowanie w przypadku niestabilnego podłoża. Takie ćwiczenia aktualnie są standardem profilaktyki urazów stawu skokowego u sportowców. Mają one również znaczenie przy zapobieganiu nawrotom i powikłaniom skręcenia kostki.

Przy zachowaniu pewnej ostrożności przy powrocie do pełnej aktywności sportowej i w/w reguł mamy większą pewność osiągnięcia celu. Chcąc jednak posiąść odpowiedni stopień sprawności, jak i uniknąć powikłań, lepiej skonsultować się ze specjalistami fizjoterapii. Jeśli pojawią się nawroty i zdarzenia niepożądane, leczenie nie jest już takie proste i często wymaga interwencji chirurgicznej.


Asymetria miednicy

Miednica tworzy pierścień kostny zbudowany z połączonych ze sobą dwóch kości biodrowych, kości krzyżowej i guzicznej.
Kości biodrowe od przodu połączone są ze sobą spojeniem łonowym, które zamyka cały pierścień kostny miednicy. Kresa graniczna jest granicą podziału miednicy na jej górną część, czyli miednicę większą oraz dolną - miednicę mniejszą.

Wiele teorii wskazuje miednicę jako podstawę w stabilności funkcjonalnej narządu ruchu. To dzięki jej symetrii, na którą składa się optymalne ułożenie stawów krzyżowo-biodrowych oraz spojenia łonowego. Do zmian symetrii miednicy dochodzi pod wpływem czynników wrodzonych i/lub nabytych. Jedną z nabytych przyczyn asymetrii miednicy może być dyskopatia przepuklinowa lędźwiowego odcinka kręgosłupa. 
Asymetryczne ustawienie miednicy wykazuje współzależność z dyskopatią lędźwiowego odcinka kręgosłupa i nasileniem zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych stawów krzyżowo-biodrowych.

Asymetria miednicy jest jednym z objawów zaburzeń biomechaniki kręgosłupa, który może mieć wpływ na nieprawidłowe obciążenie stawów biodrowych i funkcję chodu. Potwierdziły to badania radiologiczne przeprowadzone przez dr Roberta Gasika, dr Tadeusza Styczyńskiego Klinice i Poliklinice Spondylo-Neurochirurgii i Neurologii Instytutu Reumatologii.
Stwierdzono, iż przyczyną asymetrii miednicy są zaburzenia rozwojowe, predysponujące do przeciążeń na osi kręgosłup-miednica i w tym mechanizmie wpływające na wczesną degenerację kręgosłupa, szczególnie na dyskopatię.
Określono również, iż główną rolę może odgrywać związany z dyskopatią jednostronny zespół bólowo-korzeniowy jako przyczyna asymetrii. Odruchowe na ból zmiany krzywizn kręgosłupa, zgięciowe ustawienie kończyny dolnej oraz niedowłady mięśni stawów biodrowych mogą wywoływać asymetryczne ustawienie miednicy. Trudno jest rozdzielić opisane powyżej mechanizmy łączące asymetrię miednicy i dyskopatię lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Według autorów pracy o wspólnym występowaniu mechanizmów świadczą 
znalezione związki łączące odległość z kierunkiem skoliozy lędźwiowego odcinka kręgosłupa, stroną zespołu korzeniowego i omówionymi dalej zmianami w stawach krzyżowo-biodrowych. Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono dodatni związek z nasilonymi zmianami o charakterze osteoartrozy stawów krzyżowo-biodrowych. Wydaje się to naturalne, ponieważ stawy krzyżowo-biodrowe przenoszą siłę ciężkości z kręgosłupa na miednicę i kończyny dolne. Wszelkie nieprawidłowości budowy lub ustawienia 
miednicy i co za tym idzie stawów krzyżowo-biodrowych mogą być przyczyną ich nadmiernego obciążenia. Nie stwierdzono różnic w nasileniu procesu osteoartrozy tych stawów po stronie lewej i prawej. Być może jest za to odpowiedzialna zastosowana w badaniu ocena jakościowa, a nie ilościowa zmian zwyrodnieniowych lub ograniczona liczba badanych.

Twórcy metod terapeutycznych (m.in. dr Paul Ackermann - Szwecja) określił, iż w wyniku przeciążeń, upadków, uderzeń lub niewłaściwego obciążania jedna z kości biodrowych może zmienić swoje położenie względem kości krzyżowej. W następstwie cała miednica ulega stopniowej dystrofii z pozornym skróceniem jednej z kończyn. Mimo, że osoba stoi na równym podłożu i obie nogi są równomierne obciążone, to jedna głowa kości udowej może znajdować się niżej. 
Często widzimy tą zmianę po ubraniach dłuższa nogawka u spodni, krzywo ułożona spódnica, krzywo ułożony pasek w spodniach.

Początkowo nie odczuwa się żadnych dolegliwości. Dopiero, gdy tworzą się wtórne zmiany kompensacyjne mogą rozpocząć się (często lekceważone) pierwsze symptomy bólowe. 
Jeżeli jakieś zaburzenie nie będzie leczone, wówczas kręgosłup będzie reagował dalej, gdzie odcinek lędźwiowy dopasowuje się do skrzywionej miednicy poprzez skoliozę, na ogół zwróconą wypukłością w stronę "dłuższej nogi". Po tej stronie napinają się torebki stawowe, pojawiają się napięcia mięśni i więzadeł, dochodzi do" wypychania się" krążka międzykręgowego, Tam gdzie wypukłość jest największa, powstają zaburzenia wewnątrz i wokół kanału kręgowego. 

Pojawiające się w następstwie bóle kręgosłupa występują w około 80% wypadków po stronie "dłuższej nogi". W dotkniętym przemieszczeniami segmencie ruchowym stopniowo pojawiają się uwarunkowane wegetatywnie zmiany, takie jak zaburzenia krążenia i zaburzenia tkankowe. Wtedy wystarczy tylko małe podrażnienie, by został przekroczony próg bólu, a ukryta blokada dała o sobie znać. 

Nieprawidłowe położenie poszczególnych części szkieletu względem siebie może prowadzić do stanów patologicznych. Prawidłowa pozycja miednicy jest warunkiem niezakłóconego przebiegu funkcji biologicznych w ciele człowieka. Ponieważ ukośnie ustawiona miednica powoduje wadliwe ułożenie całego kręgosłupa, aż do podstawy czaszki. Możemy stwierdzić, iż leczenie odcinka szyjnego kręgosłupa niejednokrotnie dopiero wtedy przynosi spodziewane efekty, gdy najpierw przywróci się prawidłową pozycje 
miednicy.
Większość dolegliwości, których przyczyna tkwi w zaburzeniach funkcjonalnych miednicy, szczególnie kręgosłupa, są dolegliwości typu odwracalnego. Oznacza to, że można je wyleczyć.


Zespół mieśnia gruszkowatego

Powstaje na skutek przewlekłego wzmożenia napięcia m. gruszkowatego. Często uraz w wywiadzie okolicy krzyżowej lub miednicy. Należy pamiętać o zmienności anatomicznej mięśnia a nawet postaci przez której brzusiec przechodzi nerw kulszowy (rys.wyżej). 
Objawy: ból zlokalizowany w rzucie stawu krzyżowo- biodrowego, otworu kulszowego większego i mięśnia gruszkowatego promieniujący do kończyny dolnej, ból utrudnia chodzenie a zwłaszcza wchodzenie na schody, ból narasta przy pochylaniu i unoszeniu czynnym kończyny, bolesne ograniczenie rotacji wewnętrznej, ból głęboko w pośladku, odruchowy zanik m. pośladkowych. 

Objawy zespołu mieśnia gruszkowatego często mylone są z objawami rwy kulszowej. 

Ruch: uniesienie kończyny dolnej, wyprostowanej w kolanie, przywiedzenie w stawie biodrowym i rotacja wewnętrzna powodują ból głęboko w pośladku 

Leczenie: leki przeciwzapalne, techniki manualne do relaksacji mięśnia, pozycje złożeniowe w stanach ostrych, ostrzyknięcia sterydowe otworu podgruszkowego oraz samego mięśnia, mobilizacje mięśnia, autoterapia 


Zespół mieśnia biodrowo-lędźwiowego

Objawy: bolesne ograniczenie wyprostu, przykurcz zgięciowy i bolesne ograniczenie rotacji wewnętrznej, po stronie przykurczu obniżenie miednicy podczas chodu i rotacja zewnętrzna kończyny, przy obustronnym przykurczu nasilenie lordozy lędźwiowej, przy jednostronnym przykurczu wyprost odcinkowy w segmencie lędźwiowym z rotacją na stronę przykurczu, skośne ustawienie kości krzyżowej oraz zespół m. gruszkowatego z podrażnieniem nerwu kulszowego po stronie przeciwnej.

Ruch: bolesne odwiedzenie w stawie biodrowym, 
test Mennela zgięcie biodra przeciwnego, wykazuje przykurcz zgięciowy i skrócenie m. biodrowo- lędźwiowego palpacyjna tkliwość mięśnia badanego przez powłoki brzuszne 

Leczenie: relaksacja złożeniowa m. biodrowo- lędźwiowego w okresach ostrych, techniki manualne, leki przeciwzapalne, fizykoterapia, w okresach zacisza stretching i inne techniki relaksacji, autoterapia.


Staw obojczykowo-barkowy - urazy, rehabilitacja

Staw obojczykowo-barkowy jest niewielką strukturą usytuowaną na szczycie ramienia. Jest on stawem łączącym łopatkę z obojczykiem. Mimo swych niewielkich rozmiarów może być przyczyną dotkliwych dolegliwości.

Najczęstszą ich przyczyną jest uraz. Dochodzi do niego w mechanizmie bezpośrednim (sporty kontaktowe, upadki). Bardzo często jest to jedynie epizod, który odzywa się wiele lat później. Uraz na poziomie stawu obojczykowo-barkowego, bardzo często doprowadza do częściowego uszkodzenia struktury więzadeł zabezpieczających stabilność obu elementów kostnych względem siebie. Konsekwencją jest nasilony rozwój zmian zwyrodnieniowych, a co za tym idzie również ograniczenia funkcji stawu. W wielu 
przypadkach doprowadza to z czasem do lokalnego stanu zapalnego i bólu. Takiej sytuacji da się uniknąć dzięki odpowiedniej terapii.

Podstawą jest dobre rozpoznanie. Staw ten przede wszystkim w odróżnieniu od stawu ramienno-łopatkowego, znajdującego się w bezpośrednim sąsiedztwie daje bardzo miejscowy ból. Może on być dotkliwy, ale jest wyraźnie zlokalizowany w obszarze dalszego końca obojczyka. Pacjent z reguły wskazuje dokładnie palcem gdzie go boli. Dalsza diagnoza jest związana z wykonaniem odpowiednich testów klinicznych. W trudnych do rozróżnienia przypadkach wykonuje się badania dodatkowe typu RTG, USG, MRI i 
inne. Pojawia się tu jednak pewien problem z interpretacją wyników badań obrazowych. Często na podstawie zdjęć niesłusznie przypisuje się temu stawowi nadmierną rolę w generowaniu bólu okolicy barku. Wynika to z tego, że łatwo i wcześnie tworzą się w nim zmiany zwyrodnieniowe. Najczęściej jednak same w sobie nie są one przyczyną bólu. Dlatego należy przede wszystkim przebadać pacjenta klinicznie i dodatkowo potwierdzić wynik badaniem obrazowym.

Objawami zaburzeń w obrębie tego stawu poza bólem lokalnym, może być ograniczenie końcowego zakresu uniesienia kończyny. Porównując obie strony zdrową i chorą obserwujemy różnicę maksymalnie do 30 stopni. Taka sytuacja przewlekająca się, początkowo bezbólowa, dalej rozwija się w większości przypadków w stan wymagający leczenia. Idealnie działa tu terapia manualna, dysponująca technikami zmniejszającymi ból i przywracającymi ruch na tym poziomie.

Innym powikłaniem po urazie stawu obojczykowo-barkowego jest jego niestabilność. Dochodzi do niej, gdy przerwane są elementy więzadłowe, co powoduje nieprzyleganie do siebie powierzchni stawowych. Kończyna górna, pociągając obręcz w kierunku dolnym, powoduje powstanie tak zwanego objawu klawisza (obojczyk nieco wystaje w kierunku górnym). Jeśli tego typu stan powoduje bóle, a więzadła częściowo są zachowane, można leczyć go zachowawczo. Wskazane jednak jest unieruchomienie na jakiś czas. 
Dalej przechodzi się do fizjoterapii mającej na celu zmniejszenie bólu i przywrócenie pełnego zakresu ruchu.

W ostrych przypadkach bólowych, kiedy upośledzona jest funkcja całej kończyny w wyniku bólu, należy wspomóc się farmakoterapią, w tym ostrzyknięciami dostawowymi. Te ostatnie niestety są jednak często wykonywane nieprawidłowo i nie trafiają w światło stawu. Dlatego też dobrze jest je wykonać pod kontrolą USG. Dopiero po 2-3 dniach po podaniu środka i zmniejszeniu stanu zapalnego zalecana jest dalsza fizjoterapia.

W przypadkach dużej niestabilności wykonuje się zabiegi chirurgiczne, których celem jest ustabilizowanie obojczyka względem wyrostka barkowego (część łopatki). Takie rozwiązanie nie podlega dyskusji kiedy mamy do czynienia z urazem wysokiego stopnia. 

W każdym z wyżej wymienionych przypadków czas fizjoterapii jest indywidualny. Wszystko zależy od stanu pacjenta. W przypadkach niewielkich dolegliwości bólowych, czy też zablokowaniach tego stawu, nasze działanie może ograniczyć się do kilku wizyt. W przypadkach bardziej skomplikowanych, powikłanych, pooperacyjnych trzeba uzbroić się w cierpliwość, pamiętając, że od sprawności kończyny górnej zależy większość na co dzień wykonywanych czynności.

mgr Maciej Brożyński


Staw mostkowo-obojczykowy

Jest to staw znajdujący się po obu stronach wcięcia szyjnego i jest elementem łączącym bezpośrednio obręcz barkową z klatką piersiową. Staw ten stanowi ważny element łańcucha biomechanicznego umożliwiającego pełne uniesienie kończyny górnej. Ze względu na swój niewielki rozmiar i położenie, często zostaje on pomijany w diagnostyce bólu okolicy barku, szyi i okolicy łopatki.

Dolegliwości ze stawu mostkowo-obojczykowego nie są łatwe do "wychwycenia" podczas badania klinicznego. Ze względu na swoje unerwienie, może on bowiem generować tak zwany ból przeniesiony, który trudno sprowokować podczas standardowego postępowania. Zdarzają się sytuacje, że pacjent sam wskazuje bezpośrednio na okolicę tej struktury jako źródło swych dolegliwości. Jednak częściej spotykane są bóle, których nie da się określić jako punktowe. Pacjent nie umie dokładnie określić co mu dolega, 
bo ból ma charakter rozlany. Ze względu na specyfikę bólu przeniesionego, często też nie jest w stanie powiedzieć, podczas jakiej czynności pojawia się jego problem.

Istnieją trzy główne strefy przeniesienia bólu ze stawu mostkowo-obojczykowego. Pierwsza rozciąga się od okolicy stawu i wstępuje wzdłuż przednio-bocznej części szyi aż do żuchwy i ucha. Często te dolegliwości mylnie interpretowane są jako laryngologiczne. Druga strefa to obszar od stawu bocznie w kierunku stawu ramiennego. I trzecia to ból przechodzący głęboko przez klatkę piersiową w kierunku łopatki. Ten typ często mylony może być z dolegliwościami kardiologicznymi. Poza tym mogą 
wystąpić kombinacje tych trzech stref.


Jeśli dochodzi do powstawania bólu przeniesionego, czyli do pojawiania się go w w/w strefach, najczęściej nie jest to związane z aktywnością fizyczną (krótkotrwałą). Ból nie jest zatem wywoływany podczas jednokrotnego wykonania ruchu, ale może się pojawić po dłuższym wysiłku aktywującym staw mostkowo-obojczykowy. Przeciwnie do tego, pacjent skarży się na pojawiające się w spoczynku, kłujące, ćmiące wrażenia w strefach przeniesienia bólowego. Dolegliwości te, po pewnym czasie od pojawienia 
się, mogą ulec znacznemu nasileniu. Często w wywiadzie pacjent zgłasza próby terapii odcinka szyjnego, czy stawu ramiennego, ale zwykle bez większych efektów. Nie można również odnaleźć w tym kontekście punktów bolesnych w obrębie mięśni ani stawów odtwarzających dolegliwości pacjenta. Wszystko to utrudnia postawienie odpowiedniej diagnozy.

Patologie tego stawu, poza dolegliwościami bólowymi, może powodować ograniczenia ruchu. Jeśli w stawie toczy się uogólniony stan zapalny wtedy ograniczenie jest duże. Zwykle jednak w takiej sytuacji nie ma problemu z diagnozą, ze względu na obrzęk, zaczerwienienie i ucieplenie okolicy bezpośrednio nad nim. Jeśli proces jest niewielki, może dojść do ograniczenia końcowego zakresu uniesienia kończyny górnej.

Częściej jednak spotykaną sytuacją jest nadruchomość. Jest ona wynikiem procesu degeneracyjnego dysku znajdującego się w środku. Proces ten doprowadza do obkurczenia krążka, przez co zmniejsza się napięcie więzadeł zabezpieczających staw, a w efekcie zwiększa się ruchomoś elementów kostnych względem siebie. Taki stan w dalszym przebiegu może skutkować podrażnieniem torebki stawowej i tym, z czym pacjenci najczęściej zgłaszają się do nas - bólem.

Kluczowym elementem w procesie diagnostycznym jest wywiad. Istotnymi elementami, które należy uwzględnić są:

1.Urazy należy pamiętać, że dolegliwości wynikające z nadruchomości, która może być konsekwencją uszkodzenia więzadeł, mogą pojawić się z dużym opóźnieniem względem incydentu. Często tego typu dolegliwości pojawiają się u trenujących sporty walki, piłkę ręczną, tenis ziemny i inne dyscypliny. Czasem może również dojść do sytuacji zwapnienia tkanek okalających staw mostkowo-obojczykowy (hyperostoza), ale w tym przypadku rozróżnienie nie jest skomplikowane ze względu na ograniczenia ruchu i 
badania dodatkowe (RTG).

2.Wiek/płeć u młodych aktywnie sportowo dzieci (nawet w wieku 6 lat) może dojść do jałowej martwicy bliższego końca obojczyka. U takich pacjentów nie dzieje się to bez przyczyny. Muszą wystąpić znaczne obciążenia sportowe. W wieku powyżej 40 lat grupą bardziej narażoną na nadruchomość stawu są kobiety. W wyniku zmian degeneracyjnych, które kojarzy się również z czynnikami hormonalnymi, pojawia się nadmierna ruchomość stawu prowadząca do dalszych przeciążeń. 

3.Aktywność fizyczna (rodzaj i intensywność) jest to istotny element w kontekście powtarzających się niewielkich urazów (mikrourazów), które w czasie mogą wywołać przeciążenie struktur stawowych. Czasem u osób wykonujących ciężkie prace fizyczne, lub u osób intensywnie trenujących podnoszenie ciężarów może wystąpić proces patologiczny w obrębie bliższego końca obojczyka (osteoskleroza). Dochodzi wtedy do pogrubienia części mostkowej obojczyka. Towarzyszy temu znaczny ból, ale choroba przy 
zastosowaniu odpowiednich leków dobrze się leczy. Staw podczas przebiegu pozostaje niezajęty.

Jakie stosujemy leczenie?

Podstawą leczenia jest prawidłowe rozpoznanie patologii.

Jeśli mamy do czynienia ze stanem zapalnym stawu możemy stosować techniki manualne takie jak trakcja, delikatne mobilizacje w pozycjach bezbolesnych, techniki tkanek miękkich i inne. Zabiegi te wspomagają naturalne procesy lecznicze. Zwykle spotkania z terapeutą odbywają się 2-3 razy w tygodniu (w zależności od potrzeb). Jeśli jednak podrażnienie jest oporne na leczenie manualne, stosuje się ostrzyknięcia dostawowe.

Przy ograniczeniu ruchomości wynikającym ze stawu mostkowo-obojczykowego zabiegi są dużo bardziej dynamiczne (w granicach tolerancji pacjenta) i mają na celu jak najszybsze odtworzenie pełnego zakresu całego łańcucha kończyny górnej. Często przy zaniedbaniu tego typu stanu, zwłaszcza jeśli ograniczeniu nie towarzyszy ból, dochodzi do uruchomienia mechanizmów kompensacyjnych, co prowadzi do powstania dolegliwości wtórnych w odległych od w/w stawu rejonach (kręgosłup, staw ramienny, 
miednica). Praca z terapeutą z reguły powinna odbywać się 2-3 razy w tygodniu, ale dodatkowo pacjent otrzymuje zadania domowe, które są niezwykle istotne w procesie leczenia.

W przypadkach nadruchomości celem terapeuty jest leczenie objawowe podrażnień i przeciążeń tkanek miękkich otaczających staw. Nie mamy wpływu na stabilizację tego stawu. Jednak w przypadkach nadruchomości wynikającej z degeneracji krążka stawowego, organizm najczęściej radzi sobie sam, ale potrzebuje na to czasu. Zadaniem terapeuty jest wyciszenie wszystkich objawów dodatkowych, które mogą być nieprzyjemne dla pacjenta. Spotkania odbywają się najczęściej 2 razy w tygodniu. Jeśli 
nadruchomość jest duża i związana z urazem trzeba rozważyć zabieg chirurgiczny.

mgr Maciej Brożyński


Staw ramienno-łopatkowy

Staw ramienno-łopatkowy jest stawem kulistym, o dużej swobodzie ruchów, który w istotny sposób wpływa na możliwości funkcjonalne kończyny górnej. Połowa zakresu ruchu uniesienia ramienia zachodzi właśnie na tym poziomie. Oczywistym jest zatem, że patologia tego stawu wpływać będzie na możliwości czynnościowe całej kończyny. 

Istnieje wiele patologii obejmujących staw ramienno-łopatkowy. Większość z nich jest skojarzona z bólem, jako objawem najbardziej dla pacjenta dotkliwym. Charakterystyczne dla tego stawu jest to, że ból nie jest odczuwany w miejscu lokalnego uszkodzenia, podrażnienia, lecz jest przenoszony na dalsze części kończyny górnej. Często zstępuje on w dół po stronie bocznej ramienia i przedramienia, dochodząc do ręki, ale nie obejmując jej. Ze względu na taką lokalizację bólową, często 
interpretowany jest jako objaw dolegliwości z odcinka szyjnego kręgosłupa (rwa barkowa). Dlatego bardzo ważne jest odpowiednie badanie kliniczne, determinujące podjęcie właściwego leczenia.

Omawiająć staw ramienno-łopatkowy należy wspomnieć o kilku głównych patologiach (wszystkich nie sposób uwzględnić w tak krótkim opracowaniu). Należą do nich:

- idiopatyczne zapalenie barku;
- pourazowe zapalenie barku;
- niestabilność;
- zespół cieśni podbarkowej.

Idiopatyczne zapalenie barku (tzw. zamrożony bark) pojawia się najczęściej u kobiet powyżej 40 roku życia. Przyczyna tej dolegliwości nie jest znana, ale podejrzewa się, że ze względu na korelację występowania z płcią może mieć naturę hormonalną. W przebiegu choroby pojawia się ból w obszarze charakterystycznym dla stawu i postępujące ograniczenie ruchomości, aż do całkowitego "zamrożenia". Dolegliwości bólowe są początkowo dominujące. Pacjent odczuwa je również w nocy, nie może ułożyć się 
na zajętej stronie. Ból jest tu objawem zapalenia stawu. Inną, z czasem dołączającą się konsekwencją tego stanu jest ograniczenie ruchomości. Jest to wynik obkurczenia torebki stawowej, która traci swoją elastyczność. Po pewnym czasie od rozpoczęcia dolegliwości bólowych (do kilku miesięcy), ból przechodzi, ale pozostaje ograniczenie ruchomości. Jest to odpowiedni moment na rozpoczęcie terapii manualnej. Ograniczenie jest znaczne, ale poprzez odpowiednią terapię pełny zakres ruchu powraca. 
Podejmując się leczenia trzeba uważać żeby nie doporowadzić do zapalenia wtórnego.

Pourazowe zapalenie barku przypomina swoim przebiegiem idiopatyczne, jednakże w tym wypadku czynnikiem wywołującym jest uraz. W zależności od stopnia urazu i zapalenia torebki stawowej może dojść do podobnych objawów, co w omówionej wyżej patologii. Główną różnicą jest kierunek występowania największego ograniczenia. W przypadku pourazowego zapalenia barku jest nim najczęściej odwiedzenie, a w idiopatycznym rotacja zewnętrzna. Jest to istotne przy prowadzeniu terapii, ale dla pacjenta ma 
mniejsze znaczenie. 

Również niestabilność jest najczęściej konsekwencją urazu, podczas którego dochodzi do uszkodzenia obrąbka panewki. Jest on elementem stabilizującym głowę kości ramiennej w obrębie panewki. Przy jego uszkodzeniu może dochodzić do nadmiernych ruchów tych struktur względem siebie i w konsekwencji podrażnienia tkanek okołostawowych. Brak stabilizacji głowy kości ramiennej może doprowadzać do pojawienia się bolesnych trzasków, podwichnięć, a nawet zwichnięć stawu. W zależności od potrzeb 
pacjenta i stopnia niestabilności podejmuje się odpowiednią terapię. Zawsze można spróbować postępowania zachowawczego, czyli ćwiczeń rehabilitacyjnych mających na celu wzmocnienie grup mięśniowych utrzymujących odpowiednią pozycję stawu. Często jednak, zwłaszcza przy powtarzających się zwichnięciach i przy dużej aktywności pacjenta, należy wykonać zabieg chirurgiczny odtwarzający prawidłowe relacje stawowe i dopiero po nim wprowadzić fizjoterapię.

Zespół cieśni podbarkowej jest patologią, przy której dochodzi do nadmiernej kompresji struktur otaczających staw ramienno-łopatkowy. Podrażnieniu ulegają wtedy przyczepy mięśni i zajmująca duży obszar kaletka podbarkowo-podnaramienną. Do kompresji może dochodzić w wyniku zaistnienia szeregu czynników (uraz, niestabilność, unieruchomienie). W przebiegu czynnika pierwotnego dochodzi do nierównowagi, rozkojarzenia funkcji poszczególnych mięśni przez co głowa kości ramiennej ustawiona jest 
nieco ku górze lub ku przodowi. Z czasem doprowadza to do podrażnienia wrażliwych struktur i do objawów bólowych. Nie obserwujemy tu ograniczeń ruchowych. Charakterystycznym objawem natomiast jest obecność tzw. bolesnego łuku, czyli nasilenia objawów bólowych w pewnym zakresie ruchu, poza którym zmniejszają się one lub ustępują. W rehabilitacji należy unikać go, żeby nie spowodować nadmiernego odczynu reaktywnego wywołanego kompresją. Konsekwencje mogą prowadzić nawet do zerwania 
poszczególnych mięśni. Terapia jest stosunkowo prosta. Należy stwierdzić, która z grup mięśniowych nie funkcjonuje prawidłowo i wdrożyć odpowiednie ćwiczenia.

Opisane wyżej patologie to jedynie wybrana grupa dolegliwości pojawiających się w obrębie stawu ramienno-łopatkowego, niemniej występują najczęściej. Należy pamiętać, że odpowiednio wczesne rozpoznanie i leczenie może zapobiec powikłaniom oraz zaoszczędzić pacjentom wiele trosk.

mgr Maciej Brożyński


Dyskinezja łopatkowo-klatkowa

Połączenie klatkowo-piersiowe jest istotnym elementem łańcucha ruchowego kończyny górnej. Nie jest ono stawem samym w sobie, ale ślizg zachodzący między łopatką, a klatką piersiową stanowi istotną składową całego zakresu ruchu kończyny. Podczas ruchu uniesienia ramienia do góry, to tutaj zachodzi połowa ruchu. Dodatkowo odpowiednia sprawność tego połączenia stanowi podstawę dla sprawności funkcjonalnej dalszych części kończyny górnej (staw ramienno-łopatkowy, staw łokciowy, ręka). 
Łopatka z tułowiem połączona jest zespołem mięśni, które wyściełają zarówno powierzchnię klatki piersiowej, jak i wewnętrznej strony łopatki. Mięśnie tej okolicy spełniają dwie funkcje. Pierwszą z nich jest funkcja stabilizacyjna, czyli utrzymanie łopatki w odpowiednim ustawieniu i dociśnięcie jej, "przyklejenie" do klatki. To stwarza odpowiednie warunki dla dalszych stawów do precyzyjnej pracy. Drugą funkcją jest funkcja ruchowa. Ta funkcja ma na celu przemieszczanie łopatki względem 
tułowia w celu wykonania odpowiedniej czynności. Podział ten jest czysto umowny, ponieważ w rzeczywistości obydwie funkcje przenikają się, płynnie przechodzą jedna w drugą. Ale najważniejsze jest to, że pozostają względem siebie w równowadze. Zaburzenie którejkolwiek ze składowych będzie wprowadzać problem funkcjonalny. Taka sytuacja zwykle zauważana jest przez pacjentów dopiero wtedy, gdy pojawi się ból.Jak dochodzi do zaburzenia równowagi mięśniowej połączenia łopatkowo-klatkowego? 
Mechanizmów jest wiele. Przykłady są podane poniżej.

1.Ból w okolicy obręczy kończyny górnej i stawu ramienno-łopatkowego w wyniku urazu lub innej dolegliwości, w przebiegu której mamy do czynienia z dolegliwościami bólowymi dochodzi do zahamowania części funkcji mięśniowej i wzrostu napięcia obronnego (w celu uniknięcia prowokacji dolegliwości).
2.Unieruchomienie po urazach często leczenie polega na unieruchomieniu kończyny w odpowiednim ułożeniu, po pewnym czasie dochodzi do adaptacji mięśniowej w tej pozycji, co ma wpływ na zmianę wzorca ruchowego całego połączenia.
3.Przeciążenia zawodowe, sportowe powtarzane czynności jak rzuty, czy nawet używanie myszki komputerowej przez wiele godzin dziennie, może doprowadzić do asymetrii mięśniowej (strona prawa i lewa), lub wprowadzić nadmierne napięcia (zmęczenie) pewnych grup mięśniowych.
4.Wady postawy nieprawidłowe ustawienie kręgosłupa automatycznie przemieszcza łopatki, powodując zmianę toru ich pracy, co również odbija się na funkcji połączenia klatkowo-piersiowego.

Sama dyskinezja (zaburzenie ruchu) nie powoduje od razu dolegliwości bólowych. Ale z czasem w różnych mechanizmach może doprowadzać do niestabilności (jednego z jej typów) w obrębie stawu ramienno-łopatkowego (zwłaszcza u sportowców lub osób pracujących fizycznie), jak również do konfliktu podbarkowego. Obydwie te patologie manifestują się między innymi bólem i w takiej fazie najczęściej są spotykane w klinice (motyw konsultacji). Ale zanim się rozwiną, istnieje kilka objawów świadczących 
o obecności dyskinezji. Wcześniejsze ich wyłapanie jest elementem profilaktyki powstawania wyżej wspomnianych patologii. Dlatego też podczas badania klinicznego należy szczególną uwagę zwrócić na dokładną analizę ruchu całej obręczy z akcentem na połączenie klatkowo-piersiowe. 


Zespół cieśni podbarkowej - opis

Zespół cieśni podbarkowej (ang. Subacromial Impingement Syndrome- SIS) jest jedną z najczęstszych dysfunkcji powodujących ból przednio-bocznej części stawu ramiennego. Blisko połowa przypadków dolegliwości ze strony barku związana jest z cieśnią podbarkową nazywaną także ciasnotą podbarkową, czy konfliktem podbarkowym. Objawy konfliktu mogą być bardzo zróżnicowane i często współistnieją z innymi patologiami. Wpływa na to miedzy innymi złożona biomechanika kompleksu całej obręczy barkowej. 

Anatomia - Przestrzeń podbarkowa jest to obszar okolicy barku ograniczony od strony górnej wyrostkiem barkowym, więzadłem kruczo-barkowym, wyrostkiem kruczym łopatki oraz stawem barkowo-obojczykowym. Od strony dolnej przestrzeń ogranicza głowa kości ramiennej wraz z częścią guzka większego. W przestrzeni znajduje się kaletka podbarkowa, mięśnie należące do stożka rotatorów oraz ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia. Wielkość przestrzeni średnio wynosi od 1 do 1,5 cm. Podczas 
uniesienia kończyny górnej dochodzi do fizjologicznego zmniejszenia jej wielkości do 5mm.

Etiologia i symptomatologia - Dolegliwości związane z cieśnią podbarkową najczęściej dotykają osoby po 40 roku życia wykonujących dużo ruchów nad głową, najczęściej związanych z pracą zawodową. Często spotykamy je także u młodych sportowców tj.: miotaczy, pływaków czy tenisistów.

W wyniku zmniejszenia wielkości przestrzeni podbarkowej podczas unoszenia kończyny do góry dochodzi do kompresji, miażdżenia struktur znajdujących się w jej obrębie. Dolegliwości bólowe najczęściej pojawiają się podczas unoszenia kończyny do góry. Długotrwałe drażnienie ścięgien powoduje stan zapalny, a także może prowadzić do ich uszkodzeń. Jeśli w wyniku zespołu cieśni dochodzi do stanu zapalnego w obrębie mięśni lub kaletki ból odczuwany jest w spoczynku, a jego zaostrzenie często następuje 
w nocy.

Jako przyczynę cieśni podaje się kształt wyrostka barkowego. Jego rola w etiologii powyższej patologii nie jest jednak do końca pewna. Generalnie wyróżniamy 3 typy wyrostka: prosty, zakrzywiony oraz haczykowaty. Typ haczykowaty wydaje się mieć największy wpływ na zmniejszenie przestrzeni. Co więcej, zmniejszenie przestrzeni może wiązać się ze zmianami zwyrodnieniowymi stawu barkowo-obojczykowego, na tle których powstają wyrośla kostne penetrującymi do przestrzeni podbarkowej. Inne pierwotne 
przyczyny mogą wiązać się ze zmianą w morfologii więzadła kruczo-barkowego.

Do cieśni doprowadzają także dysfunkcje tkanek miękkich głównie mięśni stożka rotatorów. Praca tej grupy mięśniowej warunkuje prawidłowe ustawienie głowy kości ramiennej. Długotrwałe napięcie i przeciążenie mięśni doprowadza do migracji głowy kości ramiennej w kierunku górnym, a co za tym idzie zmniejszenie przestrzeni podbarkowej. 

Prawidłowy ruch w stawie ramiennym oraz wielkość przestrzeni podbarkowej podczas unoszenia ramienia jest warunkowana pracą łopatki. Prawidłowy rytm łopatkowo-ramienny, czyli właściwe przesuwanie się łopatki po żebrach podczas ruchów ramienia, warunkuje odpowiednią wielkość przestrzeni podbarkowej. Zaburzenia w ustawieniu oraz prawidłowym ruchu łopatki mogą wynikać ze zmian w łańcuchu biomechanicznym, czyli w ustawieniu innych elementów narządu ruchu. Przykładem jest tu nadmierna protrakcja 
(wysunięcie do przodu) głowy, która może doprowadzić do SIS.


Choroba zwyrodnieniowa stawu ramienno-łopatkowego 

Choroba zwyrodnieniowa stawu ramienno-łopatkowego polega na progresywnym i nieodwracalnym uszkodzeniu powierzchni stawowych oraz okolicznych tkanek miękkich. Chrząstka stawowa jest wysoko wyspecjalizowaną tkanką pokrywającą zarówno głowę kości ramiennej jak i panewkę łopatki. Ze względu na jej brak unaczynienia w przypadku uszkodzenia nie dochodzi do odbudowy komórek chrzęstnych. Wtórnie do tego procesu dochodzi do zajęcia procesem chorobowym, uszkodzenia i osłabienia innych struktur 
stawowych. 

Przyczyny 
W przypadku innych stawów (biodrowego, czy kolanowego) choroba zwyrodnieniowa ma charakter pierwotny. Określamy tak sytuację, w której nie mamy konkretnego czynnika wywołującego progresywne zmiany w obrębie chrząstki. Hipotezy wskazują na rolę krążenia miejscowego doprowadzającego do zmiany składu płyny stawowego odżywiającego chrząstkę, a także na naturalne zużycie stawów, czy nadmierne ich obciążenie.


Neuropatia kompresyjna nerwu nadłopatkowego

Neuropatia kompresyjna nerwu nadłopatkowego jest dość rzadko spotykaną patologią. Nerw ten przechodzi przez dwa wąskie wcięcia w łopatce biegnąc do mięśni nad- i podgrzebieniowego. W tych okolicach może dojść do ucisku i upośledzenia przewodzenia. Objawia się to bólami górnej lub tylnej części barku i łopatki podczas aktywności kończyny ponad głową albo w wysunięciu w przód. Dodatkowo dolegliwości tej towarzyszy zmniejszenie siły mięśniowej jako konsekwencja wyraźnego zmniejszenia masy 
mięśni unerwianych przez ten nerw (m. nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego). Do powstania patologii przyczyniają się aktywności sportowe wykonywane powyżej głowy (najczęściej jest ona spotykana u siatkarzy), urazy w mechanizmie trakcyjnym i przywiedzeniowym w płaszczyźnie poziomej, inne choroby (np.: zespól Personage-Turner). Dodatkowo czynnikami ryzyka mogą być: elementy budowy kostnej łopatki, wcześniejsze urazy obrąbka łopatki, masywne uszkodzenia stożka rotatorów, procesy rozrostowe. 
Leczenie zachowawcze obejmuje farmakoterapię oraz fizjoterapię. Wyniki terapii zachowawczej są bardzo dobre. Obejmuje ona okres nie krótszy niż 4-5 miesięcy. Dużą skuteczność mają również ostrzyknięcia sterydowe okolicy kompresji. Efekty ocenia się przez badanie siły mięśniowej, elektromiografię, oraz zmniejszenie dolegliwości bólowych.
W przypadkach opornych na leczenie zachowawcze wykonuje się zabieg chirurgiczny. Możliwe jest wykonanie go techniką otwartą jak i artroskopową. Podczas zabiegu dokonuje się dekompresji na poziomie wcięcia łopatki i w zależności od potrzeby również na poziomie grzebienia łopatki. Dodatkowo wykonuje się naprawy uszkodzonych elementów towarzyszących (stożek rotatorów, obrąbek), lub usunięcia elementów kompresujących (cysta). Zabieg chirurgiczny wraz z odpowiednią rehabilitacją mają również 
bardzo dużą skuteczność.


Zespół trzaskającej łopatki

Zespół trzaskającej łopatki (Snapping Scapula Syndrome, SSS) jest dolegliwością objawiającą się chrobotaniem, trzaskiem lub przeskakiwaniem w okolicy łopatkowej, któremu towarzyszy ból. Często ze względu na promieniowanie objawów bólowych mylony jest z patologią barku lub odcinka szyjnego kręgosłupa. Dolegliwości zgłaszane są najczęściej przy wykonywaniu czynności ponad głową, ale w ostrzejszych stanach ból może pojawiać się okresowo w niższych pozycjach, jak również sporadycznie w spoczynku. 
Objaw trzaskania nie musi być związany odczuwaniem bólu. Jeśli jednak obydwa symptomy są obecne dochodzi do znacznego ograniczenia czynności kończyny górnej. Leczenie zachowawcze SSS daje bardzo dobre efekty (terapia manualna, fizjoterapia czynnościowa). W skrajnych przypadkach jednak wykonuje się zabieg chirurgiczny.


Zamrożony bark

Zamrożony bark (idiopatyczne zapalenie stawu ramiennego, zarastające zapalenie stawu ramiennego) to choroba dotykająca najczęściej kobiet w przedziale wiekowym 45-65 lat. Jest to zapalenie stawu ramienno-łopatkowego, na przebiegu którego dochodzi do obkurczenia lub wytworzenia zrostów w obrębie torebki stawowej. Struktura ta w zdrowym stawie jest obszerna i elastyczna, aby kończyna górna miała dużą ruchomość. W wyniku "zamrożenia" dochodzi do bardzo dużego ograniczenia ruchomości. 
Początkowo pacjent odczuwa ból, który w różnym przedziale czasowym narasta. W szczytowym punkcie jest on rwący, obecny podczas spoczynku, często nasilony w nocy. Pacjent nie może ułożyć się na stronie chorej. W tym czasie rozwija się ograniczenie ruchu, którego się często nie zauważa, bo ból jest na tyle dotkliwy, że sam w sobie ogranicza aktywność. Po przejściu fazy ostrej (do 3 miesięcy) ból zmniejsza się i u wielu osób ustępuje całkiem. Jeśli jest obecny to w skrajnym zakresie ruchu. W tym 
okresie głównym problemem staje się ograniczenie ruchomości. Często możliwości uniesienia ręki są minimalne. Wygląda to jak porażenie mięśni, ale nie ma nic wspólnego z zaburzeniem ich funkcji. To obkurczona torebka stawowa stawia opór ograniczając funkcję.
Na różnych etapach choroby stosuje się odmienne typy leczenia. W początkowej fazie nie stosuje się żadnych ćwiczeń bezpośrednio na bark. Wskazane natomiast są ćwiczenia łopatki, kręgosłupa piersiowego. Dodatkowo stosuje się fizykoterapię o działaniu przeciwzapalnym i przeciwbólowym. W każdym przypadku można spróbować ostrzyknięcia dostawowego. Jeśli pacjent poczuje się po tym lepiej, iniekcję powtarza się. W fazie "zamrożenia", kiedy ból już ustępuje, można zacząć działania przywracające 
ruch. Trzeba jednak pamiętać, żeby ból po ćwiczeniach nie może trwać dłużej niż 2 godziny. Inaczej bowiem można doprowadzić do zaostrzenia stanu. Szczególnym sygnałem ostrzegawczym dla terapeuty powinien być ból nocny. Oznaczać to może, że terapia jest zbyt intensywna. Żeby zminimalizować efekt pozabiegowego podrażnienia szczególnie wskazanym jest stosowanie krioterapii (również w wersji domowej okłady). Terapię zamrożonego barku prowadzi się 2-3 razy w tygodniu. Dodatkowo pacjent 
zobowiązany jest do wykonywania ćwiczeń domowych utrwalających odzyskany zakres ruchu. Przywrócenie pełnej ruchomości trwa w zależności od rozległości przykurczu torebki od 18 do 24 miesięcy. Terapia manualna i ćwiczenia przyspieszają ten proces i zapobiegają powstawaniu nieprawidłowych kompensacji. W przypadkach opornych na leczenie zachowawcze można zastosować zabieg chirurgiczny mający na celu usunięcie zrostów. Stosuje się również manipulację (rozerwanie) przy znieczuleniu ogólnym, ale 
istnieje niebezpieczeństwo wywołania wtórnego stanu zapalnego.


Złamanie obojczyka 

Obojczyk jest kością o długości około 150mm, która z jednej strony łączy się z mostkiem tworząc staw mostkowo-obojczykowy, a z drugiej z łopatką tworząc staw barkowo-obojczykowy. Wraz z łopatką i kością ramienną tworzą kompleks obręczy kończyny górnej. Staw mostkowo-obojczykowy jest jedynym stawem łączącym bezpośrednio kończynę górną z resztą ciała. Między innymi dlatego obojczyk pełni istotną rolę w jej funkcji.

Złamania obojczyka są dość powszechne. Stanowią 5% wszystkich złamań i 44-66% wszystkich złamań w obrębie obręczy barkowej. Do złamania dochodzi podczas upadku na bark, wyprostowaną rękę lub podczas bezpośredniego uderzenia. Najwięcej urazów obojczyka obserwujemy u ludzi młodych przed 30 rokiem życia. Dwa razy częściej doświadczają go mężczyźni niż kobiety. Niemniej jednak po 60 roku życia złamania częściej dotyczą kobiet. U osób młodszych do złamań dochodzi głównie w czasie uprawiania 
sportu, oraz wypadków komunikacyjnych.


Złamania kości ramiennej

Złamie bliższej nasady kości ramiennej jest trzecim najczęstszym złamaniem występujące u osób po 65 roku życia (zaraz po złamaniach kości udowej i dystalnej części kości promieniowej). Dochodzi do nich głównie podczas upadków na wyprostowaną kończynę. Jeśli w momencie urazu dodatkowo dojdzie do nadmiernego przywiedzenia lub odwiedzenia, złamanie lokalizuje się w okolicach szyjki chirurgicznej. Obszary nasady bliższej, które równie często ulegają złamaniu to szyjka anatomiczna i guzek 
większy kości ramiennej. Do złamania guzka większego może dojść na drodze kilku mechanizmów. Pierwszy z nich to uraz bezpośredni, czyli uderzenie w okolicy głowy kości ramiennej. Kolejne to odbicie guzka od wyrostka barkowego przy nadmiernym odwiedzeniu oraz oderwanie guzka poprzez gwałtowne działanie mięśni (tzw. złamanie awulsyjne).

Złamania trzonu kości ramiennej najczęściej powstaje z urazu bezpośredniego lub pośredniego z jednoczesnym ruchem skrętnym. Złamania dalszej nasady kości ramiennej najczęściej związane jest z upadkiem na zgięty lokieć (mechanizm zgięciowy) lub wyprostowaną kończynę (mechanizm wyprostny). W okresie wzrostu więzadła i ścięgna są silniejsze od kości, dlatego też częściej dochodzi do złamań awulsyjnych polegających na oderwaniu fragmentu kości z mechanizmu pociągania tkanki.