……………………………… Gliwice, dnia ……………………

imię i nazwisko

……………………………….

Wydział

………………………………

Nr albumu

……………………………..

Telefon, e-mail

Prodziekan ds. Studenckich

dr inż.arch. Joanna SERDYŃSKA

WNIOSEK

o wydanie dodatkowego odpisu dyplomu wraz z odpisem suplementu do dyplomu w jęz. angielskim.

Zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody na wydanie odpisu dyplomu ukończenia studiów oraz odpisu suplementu do dyplomu w jęz. angielskim.

Z poważaniem

…………………………………..

podpis wnioskującego

Załączniki:

- dowód wpłaty na kwotę 40zł;

- 1 zdjęcie o wymiarach 4,5x6,5

Wyrażam zgodę na wydanie odpisów

………………………………………………………

podpis i pieczęć prodziekana