…………., ……… 20.... r.

(miejscowość i data)

FIRMA HANDLOWO – USŁUGOWA

„BUD-JAN” Jan Kowalski

……………………………………

(nazwa pracodawcy)

Ul. Kościuszki 22 16-700 Suwałki

……………………………………

(siedziba i adres)

Protokół przesłuchania świadka w związku z wypadkiem przy pracy

Sporządzony dnia 15.06.2012r. w Suwałkach
przez zespół powypadkowy w składzie:

Tomasz Milewski inspektor BHP

Marian Kozłowski specjalista do spraw sprzedaży

(imię i nazwisko, funkcja)

Świadek

1. Imię i nazwisko: Bogdan Prypec

2. Imię ojca: Kamil

3. Data i miejsce urodzenia: 15.11.1976 Suwalki

4. Dowód osobisty (seria i numer): ATY2341684

5. PESEL: 76111578416

6. Miejsce zatrudnienia: FIRMA HANDLOWO-USLUGOWA „BUD-JAN”

7. Stanowisko służbowe: ochroniarz

8. Adres zamieszkania: ul. Lipowa 34 16-400 Suwalki

Pouczenie

Uprzedzona/uprzedzony* o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań lub zatajanie prawdy zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, zeznaję co następuje:

Zeznanie

W dniu 12.06.2012 roku około godziny 13.00, Pan Bogdan Prypec przechodząc przez parking znajdującego się w Suwałkach przy ul. Kościuszki 22.

Zauwazyl jak Pan Jaroslaw Malinowski na pace samochodu dostawczego

sprawdza czy okna są bezpiecznie zabezpieczone przez pasy napinające. Poszkodowany chwycił za okna i szarpnął w celu stwierdzenia czy nie ma luzów na pasach zabezpieczających. Podczas szarpnięcia okazało się, że pasy są poluzowane i jedno skrzydło okien ześlizgnęło się ze stojaka, na którym są przewożone okna na samochodzie dostawczym i spadło na lewą stopę poszkodowanego.

Pan Bogdan zapytal poszkodowanego czy nic mu nie dolega, poszkodowany odparl, ze wszystko jest w porzadku po czym udal się w kierunku zakładu.

Podpisy członków zespołu powypadkowego:

1. ................................................................

2. ................................................................

................................................................

(podpis świadka)

__________________

*niepotrzebne skreślić