Wypełnia organizator


Data:


Otrzymał/a (inicjały):



Formularz zgłoszeniowy Specialisterne



W jaki sposób dowiedział/a się Pan/i o Specialisterne:

     od kolezanki



1. Dane osobowe


Nazwisko:

     Bejgier

Imię:

     Adam


Adres:

Warszawa 


     


     


Kod pocztowy:




Data urodzenia:

 10.11.1990    

Telefon domowy:

     

Telefon komórkowy:

    511622137 


E-mail:

     adbej-90@wp.pl


PESEL

9

0

1

1

1

0

1

2

7

1

9




Proszę podkreślić preferowany sposób komunikacji

Telefon komórkowy / Telefon stacjonarny / List / E-mail / Inny (jaki?)


2. Diagnoza i kontakt do specjalistów


Mam diagnozę:

Autyzm i Zespól Aspergera

Data diagnozy:

     

Nazwa instytucji/osoby przeprowadzającej diagnozę:

     


Poszukuję diagnozy:

Autyzm i Zespól Aspergera   


Proszę podać imię, nazwisko, stanowisko i dane kontaktowe Pana/i specjalisty (np. terapeuty, nauczyciela) wspomagającego

     


     


     


     


     



Inne rozpoznania/diagnozy:


W okresie dzieciństwa

     

W okresie nastoletnim

     

Obecne inne?

     

Inne dolegliwości/choroby

     


Przyjmowane leki

Rispolept



















3. Wykształcenie/kwalifikacje


Proszę umieścić dane na temat wykształcenia /kwalifikacji w porządku chronologicznym


Szkoły ponadgimnazjalne

Lata nauki

Zdobyte kwalifikacje

i uzyskany tytuł

Data ukończenia

     

     

     

     

Studia licencjackie/magisterskie

Lata nauki

Zdobyte kwalifikacje

i uzyskany tytuł

Data ukończenia

     

     

     

     

Dalszy rozwój zawodowy

Lata nauki

Zdobyte kwalifikacje

i uzyskany tytuł

Data ukończenia

     

     

     

     



4. Szkolenia i rozwój zawodowy

Proszę uwzględnić poniżej szkolenia zawodowe oraz wszelkie ważniejsze kursy.


Nazwa szkolenia

Informacje na temat szkolenia

(włącznie z czasem trwania kursu/charakterem szkolenia)

     

     


Członkostwo w organizacjach zawodowych

Proszę podać nazwę organizacji:

     


5. Historia zatrudnienia


Obecnie: zatrudniony


bezrobotny




Zatrudnienie: Proszę opisać doświadczenie zawodowe (płatne lub bezpłatne), zaczynając od ostatniego miejsca zatrudnienia.


Obecny lub ostatni pracodawca


Nazwa pracodawcy:

     

Adres:

Kod pocztowy

     

Miejscowość

     

Ulica

     

Nr domu, nr lokalu

     


Stanowisko:

     


Data rozpoczęcia pracy:

     

Powód odejścia z pracy:

     



Wysokość wynagrodzenia w momencie odejścia:

     

Okres wypowiedzenia pracy lub data odejścia z pracy (w przypadku zakończenia pracy)

     


Zarys głównych obowiązków:

     


Poprzedni pracodawca


Nazwa pracodawcy:

     

Adres:

Kod pocztowy

     

Miejscowość

     

Ulica

     

Nr domu, nr lokalu

     



Stanowisko:

     


Data rozpoczęcia pracy:

     

Powód odejścia z pracy:

     



Wysokość wynagrodzenia w momencie odejścia:

     

Okres wypowiedzenia pracy lub data odejścia z pracy (w przypadku zakończenia pracy)

     


Zarys głównych obowiązków:

     



Więcej informacji (jeśli istnieje taka potrzeba)…


     




















6. Informacje dodatkowe



Proszę wyjaśnić, co Pana/Panią motywuje do pracy i nauki:

     


Proszę wyjaśnić, dlaczego jest Pan/i zainteresowany/a pracą dla Specialisterne:

     


Proszę opisać swoje zainteresowania i doświadczenia w obszarze IT (informatyki i pokrewnych dziedzin):

     


Jakie jest Pana/i doświadczenie w pracy z klientami:

     


Proszę opisać swoje mocne strony, cechy i umiejętności (nie związane z dziedziną IT):

     


Proszę opisać, jakie ma Pan/i doświadczenie w pracy z innymi osobami, grupami/zespołami:

     


Proszę opisać swoje zainteresowania:

     


Proszę napisać, czy jest Pan/i w stanie samodzielnie podróżować do siedziby Specialisterne?:

     







7. Uzasadnione potrzeby dodatkowych uzgodnień i dostosowania otoczenia

przed wywiadem wstępnym

Proszę się z nami skontaktować, jeśli musi Pan/i otrzymać formularz aplikacyjny w innej formie lub jeśli pragnie Pan/i poinformować o uzasadnionej potrzebie dodatkowych uzgodnień bądź dostosowania otoczenia przed wywiadem wstępnym.


8. Dodatkowe źródła informacji


Jeśli Pan/i wyraża chęć przedstawienia dodatkowych źródeł informacji na swój temat, proszę podać dane kontaktowe do tych osób, z którymi możemy się skontaktować w tej sprawie:


Osoba 1


Osoba 2




Imię i nazwisko:      


Stanowisko:      


Organizacja:      


Adres:      







Telefon kontaktowy:      

Email:      



W jakich okolicznościach poznał/a Pan/i tę osobę:      


Czy chce Pan/i zostać poinformowany/a przed skontaktowaniem się przez nas z wyżej wymienioną osobą:


Tak


Nie




Imię i nazwisko:      


Stanowisko:      


Organizacja:      


Adres:      







Telefon kontaktowy:      

Email:      



W jakich okolicznościach poznał/a Pan/i tę osobę:      


Czy chce Pan/i zostać poinformowany/a przed skontaktowaniem się przez nas z wyżej wymienioną osobą:


Tak


Nie












9. Deklaracja


Oświadczenie



Prosimy o uzupełnienie i podpisanie poniższego oświadczenia.



Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w formie komputerowej oraz papierowej przez Specialisterne.


Zaświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane oraz informacje zawarte w niniejszym formularzu są prawdziwe. Jestem świadomy/a, że jeżeli którakolwiek podana przeze mnie informacja okaże się niezgodna z prawdą lub mylnie przedstawiona, może się to zakończyć wycofaniem przez Specialisterne oferty uczestniczenia w programie oceny, bądź rozwiązania zatrudnienia.



Podpis:


Data:

     



Kandydaci wybrani do wywiadu wstępnego zostaną o tym poinformowani 4 tygodnie przed datą spotkania.



W przypadku wysłania niniejszego formularza przez e-mail poprosimy Pana/Panią o jego podpisanie podczas wywiadu wstępnego.