Wzór nr 9 – oświadczenie pokrzywdzonego o działaniu w charakterze oskarżyciela posiłkowego ubocznego

………….., dn. ………………………...

(miejscowość, data)

………………………………….

………………………………….

(dane pokrzywdzonego)

Sygnatura akt: …………….

                                                     Do

Sądu ……………………. …………………………….

(dane sądu, przed którym toczy się sprawa)

OŚWIADCZENIE

pokrzywdzonego

Na mocy art. 54 § 1 k.p.k. oświadczam, że w niniejszej sprawie przeciwko ……………………….. (imię i nazwisko oskarżonego) będę działać w charakterze oskarżyciela posiłkowego.

………………………….……….. (podpis pokrzywdzonego)