Miejscowość, dn.01.01.2017 r.

Ja, niżej podpisany Jan Kowalski, legitymujący się dowodem osobistym o serii i numerze AA 00007, wyrażam zgodę na udział mojego syna/córki Adama Kowalskiego (urodzony 01.01.2017 r.) w IV NOWOROCZNYM TURNIEJU TRÓJBOJU SIŁOWEGO O PUCHAR BURMISTRZA KROTOSZYNA, który odbędzie się w Krotoszynie w dniu 29.01.2017 r.

Niniejszym oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem imprezy, który był udostępniony przez organizatora.

CZYTELNY PODPIS