Pielęgnowanie dzieci w wybranych jednostkach chorobowych - ZAPALENIE PŁUC

Zapalenie płuc (pneumonia. pneumonitis)

• Zapalenia płuc należą do dość częstych schorzeń układu oddechowego u dzieci.

• Pierwotne zakażenie miąższu płucnego jest znacznie rzadsze niż zakażenia wtórne w przebiegu niezbyt ciężkich infekcji górnych i dolnych dróg oddechowych lub chorób ogólnoustrojowych (odrą, grypa).

• Zapalenia płuc występują częściej u wcześniaków, dzieci wyniszczonych, z wadami układu oddechowego i wadami serca. Im młodsze jest dziecko tym cięższy jest przebieg choroby i poważniejsze rokowanie.

• W zależności od charakteru zmian anatomicznych zapalenia płuc można podzielić na jednoogniskowe (płatowe, płacikowe), wieloogniskowe odoskrzelowe i śródmiąższowe. Natomiast ze względu na czynnik etiologiczny wyróżniamy zapalenia: wirusowe, bakteryjne, atypowe, grzybicze, aspiracyjne (zachłystowe).

Zapalenie płuc jednoogniskowe płatowe (pneumonia lobaris)

• Występuje najczęściej u dzieci starszych, u niemowląt i dzieci młodszych spotyka się raczej zmiany wieloogniskowe.

• Infekcja dotyczy całego płata lub jego segmentu, często występuje odczyn zapalny ze strony opłucnej. W pęcherzykach płucnych gromadzi się wysięk początkowo surowiczokrwisty, a następnie wlóknikowy.

• Czynnikiem etiologicznym najczęściej, bo w 90% przypadków, jest pneumokok (Streptococcuspneumoniae), poza tym mogą to "być inne paciorkowce, gronkowce.

• I. Przebieg kliniczny charakteryzuje się nagłym początkiem z wysoką temperaturą i dreszczami, u młodszych dzieci mogą wystąpić drgawki. Obserwuje się duszność o różnym nasileniu oraz kaszel, początkowo suchy, męczący, który po kilku dniach zmienia charakter na wilgotny, z odkrztuszaniem dużej ilości, czasem podbarwionej krwią, śluzowej wydzieliny. Bóle w klatce piersiowej niekiedy związane są z odczynem zapalnym w opłucnej.

• Nieraz występują także bóle brzucha, podobne jak w zapaleniu wyrostka robaczkowego.

• W morfologii krwi obserwuje się zwiększenie leukocytozy z wyraźną przewagą komórek wielojądrzastych obojętnochłonnycn, przyspieszone jest opadanie krwinek (OB).

Zapalenie płuc wieloogniskowe odoskrzelowe

• (pneumonia multifocalis, bronchopneumonia)

• Jest najczęściej stwierdzaną postacią zapalenia płuc u dzieci, zwłaszcza najmłodszych, których upośledzone jest ograniczanie procesów zapal- nych. W tym przypadku zmiany rozsiane są w całych płucach, zwłaszcza w partiach przykręgosłupowycn.

• Przyczyną choroby mogą być te same bakterie, które powodują płatowe zapalenie płuc.

• Przebieg kliniczny wieloogniskowego zapalenia płuc jest na ogół ciężki.

• Objawy są podobne jak w zapaleniu płatowym, występuje kaszel, duszność, gorączka, bladość powłok czasem z sinicą wokół ust, zwłaszcza u niemowląt. Niekiedy dziecko ma trudności z odkrztuszaniem wydzieliny, kaszel jest wówczas bardzo męczący i nasila duszność. Często objawom z układu oddechowego towarzyszą zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego w postaci wolnych stolców, wymiotów, wzdęć brzuszka, a niekiedy nawet niedrożności porażennej jelit.

• Narastająca niewydolność oddechowa z towarzyszącymi zaburzeniami krążeniowymi pogarsza stan ogólny chorego oraz rokowanie.

• Rozpoznanie zapalenia płuc, poza badaniem fizykalnym, ułatwia badanie radiologiczne klatki piersiowej, w którym stwierdza się obecność nacieków jednolitych i ograniczonych albo masywnych, naciekających cały płat lub nawet całe płuco. Pomocne w diagnostyce może byc badanie bakteriologiczne wydzieliny z dróg oddechowych.

Przebieg i rokowanie zależą od wieku dziecka, stanu ogólnego i właściwego leczenia.

LECZENIE ZAPALENIA PŁUC

• Leczenie zapalenia płuc u niemowląt powinno odbywać się w szpitalu, ponieważ łatwo szerzący się proces zapalny stanowić może zagrożenie dla życia dziecka i dlatego wymagana jest hospitalizacja, czasem na oddziale intensywnej opieki medycznej. Dotyczy to również dzieci z zapaleniem płuc o ciężkim przebiegu.

• Leczenie przyczynowe w infekcjach bakteryjnych polega na podawaniu antybiotyków - dożylnie, doustnie, domięśniowo. W doborze leku należy kierować się znajomością typu bakterii, które najczęściej powodują zapalenie płuc u dzieci, wiekiem i stanem ogólnym chorego.

• W zakażeniu wirusowym brak jest leczenia przyczynowego. Na ogół wystarcza leczenie objawowe, jednakże niektórzy chorzy wymagają hospitalizacji w celu zastosowania tlenu, dożylnego podawania płynów czy nawet wspomaganej wentylacji.

• Leczenie objawowe sprowadza się do działań poprawiających wentylację płuc i utlenowanie organizmu.

• Niezwykle ważne jest utrzymanie drożności dróg oddechowych oraz zapobieganie niedodmie. Wskazane jest wysokie ułożenie dziecka (w pozycji półsiedzącej), wietrzenie i nawilżanie pomieszczenia, w którym dziecko przebywa.

• W szpitalu stosuje się tlenoterapię, podając tlen cewnikiem do nosa lub przez maseczkę twarzową, tak aby pH w gazometrii krwi wynosiło co najmniej 70 mm Hg.

• Ewakuację zalegającej w oskrzelach wydzieliny ułatwiają leki muko-i sekretolityczne podawane doustnie, dożylnie lub wziewnie (Flegamina, ambroksol, acetylocysteina)

• oraz nawadnianie dziecka drogą doustną, dożylną lub poprzez inhalacje nawilżające z soli fizjologicznej.

• Podawanie tych leków należy połączyć z zabiegami fizykoterapeutycznymi w postaci oklepywania klatki piersiowej w pozycji drenażowej oraz masażu wibracyjnego;

• należy zachęcać dziecko do kaszlu oraz wykonywania po kilka głębokich oddechów co 1 -2 godziny.

• Wskazane są ćwiczenia oddechowe.

• Podwyższoną temperaturę ciała obniża się stosując leki przeciwgorączkowe oraz chłodne okłady i kąpiele.

• Podaje się preparaty wielowitaminowe, zaleca dietę łatwo strawną.

• Dziecku należy zapewnić spokój.

ZAPALENIE OSKRZELI

• Choroba dolnych dróg oddechowych

• Jedno z najczęstszych schorzeń infekcyjnych u niemowląt (między 3-6 m.ż.) i dzieci do 2 r.ż.

• W okresach jesienno-zimowym i zimowo-wiosennym (osłabiona odporność)

• Przebieg choroby zazwyczaj ostry

• Wywołują wirusy, głównie RS (respiratory syncytia virus), rinowirusy, adenowirusy, wirusy grypy.

• A także bakterie znajdujące się w jamie nosowo-gardłowej dzieci - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Sttaphylococcus aureus

• Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową

OBJAWY:

• Kilka dni przed wystąpieniem objawów - infekcja kataralna z podwyższona temperaturą, ogólnym rozbiciem

• Męczący kaszel - początkowo suchy, następnie wilgotny

• Obturacja o różnym nasileniu

• Duszność

• Świst oddechowy z wydłużoną fazą wydechową

• Uruchomienie mięśni oddechowych - zaciąganie mięśni międzyżebrowych i przyczepów przepony

• Przyspieszony, spłycony oddech

• Poruszanie skrzydełkami nosa podczas oddechu

• Występujące niekiedy bezdechy, sinica

• Wymioty - wywołane uporczywym kaszlem i zalegającą gęstą wydzieliną

• Niepokój LUB apatia

• Brak apetytu

• Podwyższona temperatura ciała

LECZENIE

• Leki p/gorączkowe

• Leki p/kaszlowe - zmniejszenie odruchu kaszlowego

• p/histaminowe - zmniejszenie obrzęku błon śluzowych dróg oddechowych i zmniejszenie ilości wodnistej wydzieliny

• Mukolityki - rozrzedzenie wydzieliny i ułatwienie odkrztuszania

• Pochodne efedryny

PIELĘGNOWANIE :

• Podawanie leków wziewnych

• Wykonywanie inhalacji i nebulizacji

• Drenaż ułożeniowy

• Toaleta nosa

• Obfita podaż płynów

• Nawilżanie powietrza

• Zapewnienie spokoju i odpoczynku

• Fizykoterapia

• Właściwa technika karmienia

• WAŻNA JEST PROFILAKTYKA w infekcjach dróg oddechowych

ZASADY PIELĘGNOWANIA DZIECI Z CHOROBAMI UKŁADU ODDECHOWEGO

• W procesie leczenia dzieci ze schorzeniami układu oddechowego niezwykle ważna rola przypada

• obserwacji, zabiegom i opiece pielęgniarskiej.

• W chorobach układu oddechowego zawodzą fizjologiczne mechanizmy usuwania wydzieliny, takie jak oczyszczanie śluzowo-rzęskowe i odruch kaszlowy, dlatego konieczna jest pomoc z zewnątrz.

• Ewakuację zalegającej wydzieliny z dróg oddechowych ułatwiają zabiegi fizykoterapeutyczne, których stosowanie jest tak samo ważne jak podawanie leków.

• Czas zabiegów należy dopasować do innych działań pielęgnacyjnych i wykonywać je przed posiłkiem dziecka.

• Do zabiegów tych należą inhalacje, drenaż ułożeniowy oraz wspomaganie wydechu.

• Inhalacja - tą metodą można podawać parę wodną, leki rozkurczające oskrzela (Berodual), leki mukolityczne (Mucosolvan, Mistabron), niektóre antybiotyki.

• Po 20-30 minutach od inhalacji środkiem mukolitycznym stosuje się drenaż oskrzeli polegający na odpowiednim ułożeniu chorego, oklepywaniu i masażu wibracyjnym klatki piersiowej, wspomaganiu wydechu oraz wywoływaniu odruchu kaszlowego.

• W czasie drenażu należy chorego ułożyć w takiej pozycji, aby umożliwić przemieszczenie się wydzieliny siłą ciężkości z obwodowych odcinków oskrzeli do oskrzeli głównych i tchawicy.

• Zależnie od umiejscowienia zmian układa się dziecko w odpowiedniej pozycji drenażowej, np. do drenażu segmentów dolnych prawego płuca w pozycji skośnej, głową w dół na brzuchu, a następnie na lewym boku. Segmenty szczytowe drenuje się w pozycji siedzącej.

• Czas trwania zabiegu w każdym ułożeniu drenażowym powinien wynosić 2-3 minuty, a więc czas oklepywania całej klatki piersiowej - ok. 1 5-20 minut.

• Oklepywanie wykonuje się uderzając łódkowato ułożonymi dłońmi tak, aby pomiędzy dłonią a ścianą klatki piersiowej tworzyła się „poduszka" powietrzna.

• Dziecko może być ubrane w piżamę lub podkoszulkę.

• Masaż wibracyjny wykonuje się za pomocą drgającego ruchu ręki spowodowanego napięciem mięśni kończyn górnych i obręczy barkowej.

• Wibrację stosuje się uciskając w czasie wydechu na ścianę klatki piersiowej ponad obszarami zmian oskrzelowo-płucnych.

• Oklepywanie i wibracja pomagają oderwać wydzielinę od ściany oskrzeli.

• Wspomaganie wydechu uciskiem na klatkę piersiową (z wibracją) ma na celu wydłużenie i pogłębienie fazy wydechowej, a tym samym przemieszczenie wydzieliny do dużych oskrzeli.

• Dziecko powinno nabierać powietrze przez nos a wydychać przez ściągnięte wargi lub wymawiając dźwięk szszsz...

• W czasie zabiegu dziecko najczęściej kilkakrotnie wykrztusza plwocinę, wypluwając ją do trzymanej w ręce chusteczki higienicznej lub do ligniny.

• U dzieci chodzących samoistny drenaż oskrzeli górnych jest wystarczający, dlatego większą uwagę należy zwrócić na drenaż segmentów dolnych i środkowych.

• U niemowląt i małych dzieci drenaż powinien mieć formę zabawy.

• Może być prowadzony na specjalnej huśtawce drenażowej zawieszonej w łóżeczku dziecka lub na kolanach osoby wykonującej zabieg. Oklepywanie wykonuje się opuszkami palców.

• Brak współpracy z małym dzieckiem zmniejsza skuteczność drenażu i dlatego czas trwania zabiegu powinien być dłuższy (20-30 minut).

• Wskazane jest, aby po oklepywaniu dziecko jeszcze przez kilkanaście minut pozostawało w pozycji drenażowej.

* Zadania pielęgniarki w ch. ukł. oddechowego:

1. Działania diagnostyczne.

• Ocena ogólnego stanu dziecka, (np. Stopień świadomości, duszność)

• oraz różnych dolegliwości zgłaszanych przez dziecko lub rodziców (np. nudności, wymioty, pragnienie, ilość oddawanego moczu, charakter i ilość oddawanych stolców itp.),

• ocena rozwoju fizycznego dziecka (pomiar masy ciała, wysokości, obwodu klatki piersiowej),

• ocena zabarwienia i wilgotności powłok i błon śluzowych,

• kontrola ilości oddechów i tętna, temperatury ciała, ciśnienia tętniczego krwi.

• Obserwacja charakteru kaszlu (suchy, wilgotny, „duszący"),

• narastania lub ustępowania duszności,

• pomiar szczytowego przepływu wydechowego (PEF), zwłaszcza u dziecka chorego na astmę oskrzelową - w chwili przyjęcia do szpitala, a następnie 2 x dziennie.

• Obserwacja ewentualnych działań ubocznych stosowanego leczenia.

• Pobieranie krwi do badań diagnostycznych,

• Prowadzenie dokumentacji diagnostycznej.

2. Działania lecznicze.

• Zapewnienie choremu odpowiednich warunków temperatury (ok. 20°) i wilgotności pomieszczenia (40-70%),

• podawanie leków zleconych przez lekarza (doustnie, dożylnie, donosowo, drogą nebulizacji itd.),

• prowadzenie inhalacji,

• drenażu ułożeniowego,

• oklepywania klatki piersiowej,

• podawanie tlenu,

• zapewnienie odpowiedniego ułożenia dziecka (pozycja półwysoka / wysoka)

• oraz jego okresowa zmiana, w zależności od rodzaju schorzenia.

3. Działania edukacyjne.

• Zapoznanie dziecka i rodziców z rodzajem i techniką zabiegów fizykoterapeutycznych niezbędnych w procesie leczenia chorób układu oddechowego :

• inhalacje, podawanie leków wziewnych, drenaż ułożeniowy, oklepywanie i masaż wibracyjny klatki piersiowej.

• Pouczenie o konieczności ścisłego przestrzegania zaleceń lekarskich, zwłaszcza w chorobach przewlekłych (astma oskrzelowa, mukowiscydoza, rozstrzenie oskrzeli), dotyczących stosowania profilaktycznego leków, również w okresie bezobjawowym