Częstochowa, dnia .........................
Imię, nazwisko,
dokładny adres zamieszkania.
Do
Sądu Rejonowego
Wydział ................... (wpisać nazwę wydziału)
w Częstochowie
Wydział ................... (wpisać nazwę wydziału)
Sygn. akt I C 271/05
Wnoszę o zwolnienie .............. (podać czy całkowite czy częściowe) od kosztów sądowych w sprawie przeciwko ....................... o .......... .
UZASADNIENIE
(należy podać okoliczności faktyczne i dowody na ich poparcie)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
................................
własnoręczny podpis
Załączniki:
oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania na druku,
zaświadczenie o dochodach wnioskodawcy z zakładu pracy; zaświadczenie o dochodach współmałżonka lub osób, z którymi wnioskodawca prowadzi wspólne gospodarstwo domowe; zaświadczenie z urzędu pracy lub z ośrodka pomocy społecznej; zaświadczenie z urzędu skarbowego o dochodach, jeśli wnioskodawca prowadzi własną działalność gospodarczą; zestawienie średnich miesięcznych kosztów utrzymania osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą; dokumenty świadczące o zaciągniętych kredytach, płaceniu alimentów, egzekucjach komorniczych; ostatni odcinek emerytury lub renty; kopia PIT-u za dany rok.
Uwaga! Zwolnienia z kosztów sądowych może domagać się osoba fizyczna, która złożyła oświadczenie, że nie jest w stanie ponieść ich bez uszczerbku utrzymania koniecznego dla siebie i rodziny.