Działania integracyjne w procesie kształcenia dzieci z chorobą reumatyczną W drugiej połowie XX wieku człowiekiem chorym zainteresowali się przedstawiciele nauk społecznych, szczególnie socjologii i psychologii. Przedmiotem swoich badań uczynili ujemne skutki różnych chorób dla życia psychicznego i społecznego człowieka, a także sposoby zapobiegania im oraz metody ich usuwania. Dostrzeżono znaczenie czynników psychicznych, społecznych i pedagogicznych w rehabilitacji ludzi chorych. Niektórzy uczeni zaczęli dopatrywać się w stresach przeżywanych przez człowieka genezy pewnych chorób (np. choroby wrzodowej żołądka, chorób układu krążenia) oraz poszukiwać wzajemnych związków, zachodzących między stanem zdrowia człowieka a jego psychiką. Dzięki nowemu podejściu do choroby i do człowieka chorego w szybkim tempie rozwinęła się wiedza dotycząca problemów psychoemocjonalnych i przystosowawczych ludzi chorych. Jest ona szczególnie przydatna w wychowaniu i nauczaniu dzieci i młodzieży dotkniętej chorobami. Ujemne skutki chorób w tym okresie mają zazwyczaj bardziej nasilony i złożony charakter, częściej wyrażają się utrwalonymi odchyleniami od normy. Każda choroba stanowi dla rozwijającej się osobowości sytuacje trudną, gdyż blokuje zaspokojenie psychospołecznych potrzeb jednostki. Sama choroba, jako zaburzenie czynności organizmu, jej przyczyny, przebieg, objawy oraz środki i zabiegi medyczne stosowane w leczeniu, mogą stanowić źródło zaburzeń rozwojowych oraz trudności szkolnych i przystosowawczych uczniów. Wiele ujemnych konsekwencji dla ich rozwoju niesie także wejście w społeczną rolę "osoby chorej". Również niewłaściwe postawy i zachowanie się osób z otoczenia wobec dzieci chorych mogą powodować zaburzenia ich rozwoju, szczególnie w sferze emocjonalno-społecznej. Roman Janeczko uważa, że "... system kształcenia i wychowania w zakładach jako całokształt warunków instytucjonalnych i interpersonalnych kontaktów, wywiera terapeutyczno-rewalidacyjnie uzasadniony i wychowawczo pożądany wpływ na dziecko i jego środowisko w celu umożliwienia mu pełni samorealizacji w świecie wartości społecznie afirmowanych. Wspomagając proces leczenia system ten ma zarazem optymalizować rozwój dziecka zgodnie ze społecznie przyjętym ideałem wychowania". Uważa on, że drogami do realizacji tego celu są: współpraca wielu specjalistów, nie tylko z zakresu medycyny, lecz także nauk współdziałających oraz samego chorego, włączenie do procesu leczenia i rewalidacji dziecka społeczności leczniczo-wychowawczej, współpacjentów, ich rodzin, a nawet szerszych kręgów społecznych, integracja personelu wokół zagadnień pedagogicznych i świadome kształtowanie systemu wychowawczego w placówce, zapewnienie należytych warunków do nauki szkolnej, zajęć pozalekcyjnych, kultury spędzania wolnego czasu, poszanowanie praw społeczności chorych oraz umożliwienie im optymalnego przystosowania się do pobytu w zakładzie leczniczo-wychowawczym, kształcenie pozytywnej percepcji samego siebie w sytuacji zagrożonego stanu zdrowia, choroby lub kalectwa oraz uczenie się różnorodnych, a zarazem skutecznych technik radzenia sobie w sytuacjach trudnych oraz umożliwienie rozwoju zdolności kreatywnych człowieka. Treści kształcenia, metody i środki pełnią w tym systemie nie tylko funkcję poznawczą i wychowawczą, lecz jednocześnie stają się osnową działań terapeutyczno-rewalidacyjnych. W pracy tej należy dążyć do równoważenia procesów nerwowo-psychicznych chorego we właściwym dla niego poziomie wydolności wysiłkowej. Działania integracyjne w stosunku do dzieci z chorobą reumatyczną powinny obejmować wszystkie osoby zajmujące się tymi dziećmi. Choroba reumatyczna jest schorzeniem tkanki łącznej. Tkanka ta znajduje się w różnych układach i narządach organizmu i dlatego proces reumatyczny może zaatakować właściwie cały organizm, ujawniając się jednak u różnych chorych w poszczególnych układach i narządach w niejednakowym stopniu i w niejednakowy sposób. W literaturze reumatologicznej, psychiatrycznej i neurologicznej można spotkać opinię, że niezależnie od tego, z jaką postacią choroby reumatycznej mamy do czynienia - układ nerwowy dziecka jest w jej przebiegu zawsze w mniejszym lub większym stopniu zaatakowany i to nie tylko czynnościowo, lecz także organicznie. W literaturze medycznej wśród zapalnych, układowych chorób tkanki łącznej u dzieci i młodzieży możemy wyróżnić: Liszaj rumienowaty uogólniony - występują zmiany na skórze w postaci rumieniowatych plamistogrudkowych osutek, przejściowa utrata włosów, zapalenie mięśnia sercowego, zajęcie układu nerwowego. Zapalenie skórno-mięśniowe, wielomięśniowe. Ogólne objawy to: stany podgorączkowe, apatia, brak łaknienia, gorsze samopoczucie z wyraźną labilnością uczuciową. Choroba atakuje mięśnie i skórę, stawy, narządy wewnętrme. Twardzina (skleroderma). Wyróżnia się twardzinę organiczną i uogólnioną. W twardzinie organicznej zmiany dotyczą skóry i niekiedy tkanek głębiej leżącym. Twardzina uogólniona to zmiany dotyczące narządów wewnętrznych. Reumatoidalne zapalenie stawów (gościec przewlekły postępujący). Jest to choroba całego organizmu. Zmiany występują głównie w narządach ruchu, mogą również obejmować narządy wewnętrzne i narząd wzroku. W pracy z dziećmi z chorobą reumatyczną należy pamiętać, że: Zanim dojdzie u dziecka do pierwszego rzutu choroby reumatycznej występuje okres częstych chorób infekcyjnych, co jest powodem dużej absencji i może wpływać negatywnie na rozwój psychiczny dziecka oraz gorsze postępy w nauce. Uszkodzenia odśrodkowego układu nerwowego, wynikające z toczącego się procesu reumatycznego, mogą współwystępować z uszkodzeniami innych struktur nerwowych, z zakłóceniami dynamiki procesów nerwowych w czterech sferach: neurowegetatywnej, ruchowej, poznawczej i emocjonalno-uczuciowej. Leczenie szpitalne i sanatoryjne w zasadniczy sposób zmienia sytuację dziecka, zakres i charakter jego przeżyć. Rozstanie z najbliższymi stwarza poczucie zagrożenia, lęku zagubienia, tęsknoty, obcości wobec otoczenia i nowej sytuacji dziecka. Czynnikami przeciążającymi psychikę dziecka są: czynniki zewnętrzne - brak zaspokojenia potrzeb uczuciowych, poznawczych, ruchowych; czynniki wewnętrzne - ból, zmęczenie, niepokój przed czekającymi je zabiegami, badaniami. Cechą znamienną dla procesu reumatycznego jest fakt występowania częstych nawrotów choroby o różnym nasileniu, co dodatkowo jest czynnikiem negatywnie oddziaływującym na proces rozwoju psychoruchowego dziecka. Stosowanie w leczeniu dzieci gośćcowych bogatej gamy leków o wszechstronnym działaniu ze względu na złożoność procesu chorobotwórczego, w znacznym stopniu determinuje rozwój dziecka, wpływa na jego wydolność i gotowość przyjmowania i wywiązywania się z obowiązków ucznia. Odmienność szkolnictwa przyszpitalnego w stosunku do szkolnictwa masowego przejawia się przede wszystkim w hierarchizacji celów pedagogicznych. Janina Doroszewska stwierdza, że szkoła w szpitalu "odbiega od tego co przywykliśmy nazywać jej mianem", jest bowiem ona częścią systemu leczniczo-wychowawczego z dodatkowym czynnikiem nauczania, przejawiającym się w zapewnieniu warunków do przeżywania przez uczniów treści poznawczych związanych z programem szkoły macierzystej. Zdaniem Franciszka Jarosza podstawowe cele i zadania każdej szkoły specjalnej są zbliżone z celami i zadaniami szkół masowych, dążą one do możliwie wszechstronnego rozwoju osobowości dzieci chorych, mając na uwadze rodzaj i stopień ich niepełnosprawności. Rozwój osobowości jest osiągany poprzez specyficznie organizowany i prowadzony proces leczenia, rehabilitacji, nauczania i wychowania, gdzie naczelną zasadą jest bardzo dobra znajomość stanu rozwojowego ucznia. Z niej wynika pełna integracja wszelkich działań wobec dziecka z chorobą reumatyczną. Ponieważ często w chorobie reumatycznej występują nawroty, to jest zasadą, że uczniowie ci przechodzą przemiennie pod opiekę wychowawczą szkół masowych i szkół specjalnych w sieci instytucji leczniczo-wychowawczych. Wobec tego podstawową sprawą staje się celowe skoordynowanie działań w tych dwóch sieciach instytucji. Ciągłość procesu dydaktyczno-wychowawczego wymaga skoordynowania uczestniczących w procesie ogniw tak, by realizowały one wspólnie określony program dydaktyczno-wychowawczy lub choćby podtrzymywały określony kierunek tego działania. Podstawą takiego działania jest wielostronna diagnoza oraz odpowiedni przemyślany program rewalidacji dziecka z chorobą reumatyczną. Konieczne przy tym jest prowadzenie odpowiedniej dokumentacji, która powinna wraz z podopiecznymi przechodzić z miejsca zamieszkania (poradni lekarskiej, szkoły macierzystej) do zakładu leczniczego. W karcie powinny być odnotowane: realizacja programu, ewentualne odchylenia i zmiany oraz wskazówki i zalecenia dla osób pracujących z dzieckiem. Na postawie mojej wieloletniej praktyki w szkole przyszpitalnej dla dzieci z chorobą reumatyczną mogę zaryzykować stwierdzenie, że dziecko trafia do szpitala z wnioskiem lekarskim zawierającym rozpoznanie choroby, jej historię, niektóre wyniki badań, a czasem dodatkowo informacje o sytuacji społecznej ucznia. Na ogół nikt nie zabiega o to, żeby wniosek zawierał również diagnozę psychologiczną i pedagogiczną oraz żeby określał cele dydaktyczno-wychowawcze do zrealizowania w placówce leczniczej. Z kolei przy wypisie ze szpitala dziecko otrzymuje kartę informacyjną, w której zamieszcza się wyniki przeprowadzonych badań lekarskich, aktualne rozpoznanie choroby, stosowane leczenie oraz wskazania dla miejscowej poradni. Dokument ten na ogół dobrze spełnia funkcję informacyjną między jednostkami służby zdrowia, czego nie można powiedzieć o obiegu informacji pedagogicznych. Przy wypisie dziecka ze szpitala przygotowuje się wyciąg z arkusza ocen zawierający tylko cząstkowe oceny jakie uczeń uzyskał. Taki dokument ma tylko formalne znaczenie, ponieważ rzadko stan wiedzy uczniowskiej odpowiada ocenom w arkuszu. Inaczej byłoby gdyby dokument przesyłany z placówki leczniczo-wychowawczej zawierał informacje dla nauczycieli ważne, wskazujące rzeczywiste stany wiedzy i możliwości potencjalnych ucznia, charakterystykę jego trudności i propozycję odpowiednio dobranych technik pokonywania tych trudności. Z moich obserwacji wynika, że niezbędnym warunkiem skuteczności pracy z dzieckiem chorym jest współdziałanie całego zespołu rehabilitacyjnego (lekarze, pielęgniarki, rehabilitanci, instruktorzy, personel obsługi). Współdziałanie to może być zorganizowane formalnie w postaci np.: roboczych narad czy konferencji, może też przebiegać nieformalnie na drodze kontaktów i rozmów osobistych na temat dziecka. Informacje uzyskiwane z narad personelu leczniczego powinny być szczegółowo przekazywane kadrze pedagogicznej, aby nauczyciele i wychowawcy mogli pomóc dziecku umiejętnie dostosowując pracę dydaktyczno-wychowawczą do możliwości psychoruchowych dziecka. Ważnym elementem w rewalidacji dziecka z chorobą reumatyczną jest współdziałanie rodziny i środowiska lokalnego pacjenta. Aby jednak rodzina była partnerem w pełnej rehabilitacji dziecka musi mieć przekazane dokładne informacje dotyczące jego stanu zdrowia, zaleceń lekarskich, terapeutycznych a także wskazań dydaktyczno-wychowawczych. Odpowiednia postawa i działanie rodziny sprzyja prawidłowemu procesowi leczenia, daje dziecku duże oparcie uczuciowe. Jednocześnie rodzina ma poczucie pełnego uczestnictwa w procesie leczenia własnego dziecka. Na podstawie literatury traktującej o przebiegu działań integracyjnych w procesie kształcenia dzieci z choroba reumatyczną oraz własnych obserwacji mogą wysunąć stwierdzenie, iż do prawidłowego procesu leczenia i rewalidacji dziecka niezbędna jest ścisła współpraca między: personelem medycznym, personelem pedagogicznym (szkoła szpitalna, szkoła macierzysta) oraz środowiskiem rodzinnym i lokalnym. Powodzenie zarówno procesu leczniczego jak i dydaktyczno-wychowawczego dziecka przewlekle chorego zależy od przepływu informacji między wszystkimi osobami zajmującymi się rewalidacją dziecka. Idealnym rozwiązaniem sprzyjającym integracji byłoby, gdyby każde dziecko trafiające do szkoły przyszpitalnej miało wykonywane pełne badania psychologiczno-pedagogiczne z dokładnym określeniem poziomu rozwoju dziecka oraz rodzaju ewentualnych trudności. Wynik tych badań zawierający szczegółową diagnozę przekazywałby dokładne wskazówki i zalecenia wszystkim osobom pracującym z dzieckiem. Bibliografia Boronowicz T., Wolf W., O nauczaniu i wychowaniu dzieci przewlekle chorych, Warszawa 1975. Doroszewska J., Nauczyciel-wychowawca w zakładzie leczniczym, Warszawa 1963. Doroszewska J., Pedagogika specjalna, tom 2, Warszawa 1989. Hulek A. (red), Integracja społeczna ludzi niepełnosprawnych - zadania pedagoga, Wrocław 1987. Janeczko R., Kształcenie dzieci w zakładach leczniczych, Warszawa 1991 Janowicz T., Postępowanie rewalidacyjne w wychowaniu przewlekle chorych, Warszawa 1988. Maciarz A., Pedagogika lecznicza i jej przemiany, Warszawa 2001. Ruka T., Z zagadnień pedagogiki specjalnej, Warszawa 1989. Spionek H., Zaburzenia rozwoju uczniów a niepowodzenia szkolne, Warszawa 1985. Sękowska, Pedagogika w lecznictwie, Warszawa 1982. Uwagi o realizacji programów powszechnej szkoły podstawowej w szkołach dla dzieci przewlekle chorych oraz z uszkodzeniami narządu ruchu w warunkach zakładu leczniczo-wychowawczego (praca zbiorowa), Warszawa 1985. Wilkoszewski E., (red), Integracja społeczna ludzi niepełnosprawnych - zadania pedagoga, Warszawa 1985.

oprawia się dostęp do leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych. Choć najpowszechniej stosowane są środki przeciwzapalne i przeciwbólowe, coraz większą rolę w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) i zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK) odgrywają leki biologiczne.  - Dzięki negocjacjom, prowadzonym przez Ministerstwo Zdrowia udało się obniżyć ich ceny do najniższego poziomu w Europie, co pozwala leczyć więcej pacjentów - poinformował wiceminister zdrowia Marek Twardowski. Jednak wykorzystanie tych możliwości zależy od szpitali i ich lokalizacji - najwięcej na pacjenta wydaje województwo kujawsko-pomorskie, najmniej - lubuskie. Jak stwierdzili uczestnicy konferencji „Reumatologia 2010”, która odbyła się we wtorek (1 czerwca) w Warszawie, dostępność do najnowszych leków biologicznych uległa wyraźnej poprawie. Czas oczekiwania na wizytę u reumatologa wynosi u nas średnio 3-4 miesiące, co - jak podkreślił prof. Tłustochowicz, konsultant krajowy w dziedzinie reumatologii i prezes Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego prof. Witold Tłustochowicz - plasuje nas i tak w czołówce krajów europejskich, bo ogólna średnia wynosi 6 miesięcy. Na rehabilitację trzeba czekać od 1-2 miesięcy (Mazowsze) do nawet 12 miesięcy. W ZZSK podstawę leczenia stanowią niesteroidowe leki przeciwzapalne, które są skuteczne u 80 proc. chorych. Po roku leczenia pełnymi dawkami pojawiają się jednak poważne działania niepożądane. U około 20 proc. chorych wskazane jest leczenie biologiczne anty TNF alfa, które przynoszą poprawę u połowy z nich - normalizują CRP, OB, zmniejszają cechy zapalenia. Z powodu działań niepożądanych i utraty skuteczności z leczenia biologicznego wypada 10 proc. chorych. Do rejestru leków biologicznych zakwalifikowano jak dotąd 416 chorych z ZZSK: 322 mężczyzn i 94 kobiety w wieku 17-72 lat. Od 2009 roku działa 16-osobowy Zespół Koordynujący ds. Leczenia Biologicznego w chorobach reumatycznych, kwalifikujący chorych z RZS, ZZSK i  MIZS (młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów) do leczenia biologicznego w ramach programów terapeutycznych. Do tej pory zespół zaakceptował 2792 wnioski, z czego 1993 dotyczyły chorych na RZS, 412 - z MIZS, a 387 - ZZSK. 79 wniosków odrzucono, m.in. z powodu niezgodności z programem terapeutycznym i nieprawidłowego wypełnienia wniosku. 612 chorych zakończyło leczenie, m.in. z powodu uzyskania remisji, a także pojawienia się działań niepożądanych lub nadwrażliwości na lek. W lepszej sytuacji znajdą się też niebawem chorzy z łuszczycowym zapaleniem stawów (ŁZS), dla których - jak przekazał - wiceminister Marek Twardowski - kończą się prace nad nowym programem terapeutycznym. Jeśli otrzyma on pozytywną rekomendację Agencji Oceny Technologii Medycznych, zostanie wprowadzony jako czwarty program terapii biologicznej. Prezes AOTM Wojciech Matusewicz, mówiąc o wybranych rekomendacjach agencji w RZS, przypomniał, że żadna z dostępnych metod leczenia nie prowadzi do wyleczenia tej choroby, ale poprawia jakość życia pacjentów i umożliwia im powrót do formy.  W krajach Unii Europejskiej na choroby reumatyczne cierpi ponad 100 mln osób w różnym wieku, także młodych, a nawet dzieci. To nie tylko problem zdrowotny, ale także społeczny i ekonomiczny - choroby te prowadzą do niepełnosprawności, a to wiąże się z utratą pracy i przejściem na rentę. Nie pracuje ponad 60 proc. chorych, co sprawia, że jest to najczęstsza przyczyna wczesnego inwalidztwa i absencji chorobowej. Choroby reumatyczne bardzo obniżają jakość życia i, choć nie są bezpośrednią przyczyną śmierci, skracają życie - średnio licząc - o około 10 lat, atakując między innymi układ krążenia, wątrobę i nerki. Na temat dostępności leków biologicznych w chorobach reumatycznych w ramach programów terapeutycznych czytaj także w Rynku Zdrowia. Czytaj więcej:    Wojciech Matusewicz | Marek Twardowski | choroby reumatyczne | reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)   PRZEWLEKŁY BÓL W REUMATOLOGII - PODEJŚCIE TERAPEUTYCZNE. dr n.med. Jadwiga Pyszkowska Zakład Medycyny i Opieki Paliatywnej ŚAM w Katowicach Ból towarzyszy praktycznie wszystkim chorobom układu kostno-stawowego, zarówno zapalnym (rzs, inne choroby tkanki łącznej, seronegatywne spondyloartropatie, infekcyjne zapalenie stawów), metabolicznym (dna, inne krystaloartropatie, osteomalacja, osteoporoza) pourazowym, zwyrodnieniowo-znieksztalcającym (osteoartroza) jak i psychosomatycznym (fibromialgia). Wprawdzie o występowaniu bólu w tych chorobach wiedziano od dawna, ale uważano, że wystarczy leczyć proces zapalny, aby uzyskać ustąpienie bólu, Opinia taka wyrażana jest nadal przez wielu reumatologów. Z praktyki klinicznej wiadomo, że często uzyskanie remisji choroby zapalnej nie jest równoznaczne z ustąpieniem bólu ponieważ np. w reumatoidalnym zapaleniu stawów czynnikami wyzwalającymi ból, oprócz procesu zapalnego mogą być: wtórna osteoporoza, fibromialgia, bezpośredni ucisk na pnie nerwowe (zespół cieśni kanału nadgarstka) lub ucisk na rdzeń kręgowy (zmiany w kręgosłupie szyjnym). Chorzy z układowymi chorobami tkanki łącznej i zapaleniem stawów w ostrej fazie choroby są leczeni przyczynowo i objawowo przez specjalistów reumatologów. Natomiast nie można zapomnieć, że istotnym problemem we współczesnym leczeniu chorób reumatycznych są zespoły bólu przewlekłego. Mimo, że procesy patofizjologiczne chorób reumatycznych stały się znane, a ich leczenie przyczynowe jest rozszerzone, to nadal problemem w programie leczenia objawowego jest skuteczna kontrola bólu. Problem ten wynika z patomechanizmu i wielorodzajowości bólu, zresztą nie tylko w reumatologii. Zespoły bólowe towarzyszące chorobom narządów ruchu są następstwem mechanicznego i chemicznego drażnienia czuciowych zakończeń nerwowych okostnej, więzadła, mięśnia, ścięgna, powięzi, torebki stawowej tkanki łącznej układu ruchu. Nieleczony lub niewłaściwie kontrolowany ból w przebiegu chorób reumatoidalnych uruchamia złożony pakiet somatycznych i psychospołecznych zmian, które są integralną częścią problemu bólu przewlekłego i znacznie obciążają pacjenta. Należą do nich: unieruchomienie i w konsekwencji osłabienie mięśni i stawów, obniżenie odporności i podwyższenie podatności na inne choroby, zaburzenia snu, utrata apetytu i zaburzenia w odżywianiu, uzależnienie od leków z powodu nieskutecznej kontroli bólu, nadmierne uzależnienie od rodziny i innych opiekunów, nadużywanie oraz niewłaściwe wykorzystywanie profesjonalnego systemu opieki zdrowotnej, zła wydajność w pracy lub niezdolność do pracy, upośledzenie, izolacja od otoczenia i rodziny, zamykanie się w sobie, lęk, strach, rozgoryczenie, frustracja, depresja i tendencje samobójcze. Wynika z tego, że przewlekły ból ma degradujący wpływ na jakość życia zarówno samych chorych, jak i ich bliskich. Przyczyny bólu w reumatologii związane są z aktywnością procesu zapalnego, występuje jako następstwo upośledzenia wydolności funkcjonalnej, a także w niezapalnych chorobach dotyczących tkanek okołostawowych. Może również pozostawać w związku z obciążeniem oraz występowaniem tzw. tkliwych punktów o szczególnej wrażliwości w okolicach przyczepów ścięgnistych. Kompleksowe podejście do leczenia bólu przewlekłego w chorobach reumatoidalnych uwzględnia analizę przyczyn bólu, poznanie mechanizmów bólu, leczenie choroby podstawowej, leczenie przeciwbólowe farmakologiczne i niefarmakologiczne. Farmakoterapia bólu w reumatologii nie ogranicza się do jednej grupy leków. Liczna reprezentacja niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) jest dobrze znana i szeroko stosowana jako leki przeciwbólowe o działaniu obwodowym. NLPZ również w postaci maści wykazały skuteczność w znoszeniu bólu stawów i ścięgien. Obserwowano bardzo dobre działanie po zastosowaniu kapsaicyny w kremie. Kombinacja NLPZ z paracetamolem jest skuteczna w walce z bólem w osteoartrozie i zalecana, gdy terapia fizykalna lub leki działające miejscowo nie pomagają w łagodzeniu bólu. Z badań i doświadczeń klinicznych nad przewlekłymi zespołami bólowymi w chorobach narządu ruchu wynika, że grupa tych leków powinna być stosowana w bólu o słabym (VAS 1-3) i średnim natężeniu bólu (VAS 3-5), najczęściej oceniane przy pomocy Skali Wzrokowo-Analogowej (VAS). Jeśli ból jest silny (VAS 5-7) i bardzo silny (VAS 8-10), to leki z grupy NLPZ powinny być zastąpione słabymi lub silnymi opioidami podawanymi wyłącznie drogą doustną lub przezskórną. Komisja do Spraw Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia działająca przy Ministerstwie Zdrowia zatwierdziła w 2001r. standardy stosowania opioidów w leczeniu bólów przewlekłych i wydała je w publikacji „Wytyczne postępowania w bólu przewlekłym”. Jest to konsensus 12 krajowych towarzystw naukowo - lekarskich w tym Polskiego Towarzystwa Badania Bólu, które wcześniej opracowały wytyczne, według których każdy ból przewlekły powinien być leczony. Wytyczne pochodzące z różnych źródeł, dotyczące stosowania opioidów w bólu nienowotworowym, zawierają zalecenia zgodne ze standardami leczenia objawowego i brzmią one następująco: - leczenie opioidami powinno być rozważone wtedy, gdy inne możliwości skutecznego leczenia zawiodły; - wdrożenie leczenia silnym opioidem w przewlekłym bólu nienowotworowym powinno być zainicjowane przez specjalistyczny ośrodek leczenia bólu (poradnię leczenia bólu akredytowaną przez Polskie Towarzystwo Badania Bólu); - jeżeli z wywiadu wynika skłonność pacjenta do nadużywania leków lub alkoholu, to przewlekłe stosowanie opioidów jest względnie przeciwwskazane; - tylko jeden lekarz powinien być odpowiedzialny za leczenie i przepisywanie recept, które należy realizować w jednej i tej samej aptece, w pobliżu poradni lub miejsca zamieszkania pacjenta; - chory powinien być poinformowany o zagrożeniach wynikających z leczenia i wyrazić na nie pisemną zgodę (kontrakt); - przepisywane dawki powinny być stosowane w regularnych odstępach czasu, a celem leczenia jest co najmniej częściowe zmniejszenie bólu; - skuteczność zastosowanego leczenia powinna być odczuwana przez chorego nie tylko poprzez zmniejszenie bólu, lecz także poprzez możliwość zwiększenia aktywności fizycznej i społecznej; - lekarz powinien badać chorego przynajmniej jeden raz w miesiącu; - jeżeli leczenie opioidami nie jest skuteczne, wystąpią nasilone działania niepożądane lub uzyskanie efektu terapeutycznego wymaga ciągłego zwiększanie dawek, to należy je stopniowo odstawić. Słabe opioidy (kodeina, tramadol) mogą być pomocne w krótkotrwałym leczeniu zaostrzeń bólu i bezpiecznie łączone z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Zaleca się leczenie skojarzone, co jest skuteczniejsze w uśmierzaniu bólu niż zastosowanie samego ibuprofenu. Tramadol stosuje się w dawce 50 mg co 4-6 godzin lub 100 mg (150 mg, 200 mg) co 12 godzin, co zapewnia lepszą kontrolę bólu przewlekłego w przebiegu zapalenia kości i stawów niż NLPZ podawane kilka razy dziennie. Tramadol ma uzasadnione zastosowanie szczególnie w fibromialgii i bólu mięśniowo-szkieletowym. W wielorodzajowym zespole przewlekłego bólu, NLPZ należy pozostawić jako terapię wspomagającą działanie opioidów. Lekiem z wyboru w kontroli silnego i bardzo silnego bólu przewlekłego (nie tylko nowotworowego) jest morfina. Wskazania do stosowania morfiny należy traktować indywidualnie według natężenia bólu w przewlekłej chorobie destrukcyjnej, a nie według prognozowania stanu zdrowia lub czasu przeżycia. Opioidy mają zastosowanie w bólach przewlekłych nie ustępujących po lekach przeciwbólowych o słabszym działaniu (np. leki niesteroidowe przeciwzapalne). Droga doustna jest prosta w stosowaniu, umożliwia choremu autoterapię oraz znacząco zmniejsza zagrożenie uzależnieniem fizycznym i psychicznym. Morfiny nie należy stosować w mieszankach przeciwbólowych, ponieważ sposób ten nie ułatwia sterowania dobowymi dawkami każdego ze składników, co w konsekwencji może zmniejszyć bezpieczeństwo działania substancji w mieszance. Najpowszechniejszą formą podawania opioidu jest wodny roztwór chlorowodorku morfiny (r-r 0,1%), którego smak może być poprawiany dodaniem syropu. Opioidową terapię przeciwbólową należy rozpocząć od doustnej dawki 5-10 mg podawanej regularnie co 4 godziny - lub wcześniej, jeśli występuje ból - co oznacza, że należy dawkę stopniowo zwiększać, aż do uzyskania poprawy. Skuteczność dawek analgetycznych ocenia wyłącznie chory. Dużym ułatwieniem dla chorego i zwiększeniem jego komfortu w autoterapii jest stosowanie opioidów (morfina) o powolnym uwalnianiu, podawanych doustnie lub w systemie przezskórnym (fentanyl, buprenorfina) w postaci plastra. W badaniach klinicznych z ostatnich kilku lat zaobserwowano, że fentanyl podawany w postaci przezskórnej jest lekiem skutecznego postępowania przeciwbólowego u chorych cierpiących z powodu nienowotworowego bólu przewlekłego, w tym neuropatycznego, z mniejszą ilością objawów niepożądanych. W niektórych sytuacjach klinicznych fentanyl w postaci przezskórnej stanowi alternatywę dla opioidów stosowanych doustnie w leczeniu przewlekłego bólu. Częstotliwość podawania opioidów zależy od farmakokinetyki produktu o powolnym uwalnianiu (8, 12, 24, 72 godziny). Dawka leku ustalana jest indywidualnie, a jeśli ból powraca wcześniej, należy dawkę jego zwiększyć o 1/3 lub 1/2 poprzedniej. W zespołach bólu przewlekłego nie należy stosować petydyny, która działa krócej od morfiny, a zabezpieczenie analgezji w ciągu całej doby obarczone jest kumulowaniem leku i wystąpieniem uciążliwych działań niepożądanych wraz z niebezpiecznymi objawami ubocznymi. W terapii opioidowej stosuje się profilaktykę przeciwzaparciową, podając leki p/zaparciowe i zalecając dietę z bezwzględną kontrolą należnej dobowej podaży płynów. W celu wzmocnienia działania przeciwbólowego NLPZ i opioidów stosuje się leki wspomagające (adjuwanty). W krótkim zestawieniu tych leków najczęściej wymienia się trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (amitryptylina), leki przeciwdrgawkowe (karbamazepina), benzodiazepiny, leki myorelaksacyjne. Glikokortykosteroidy znajdują zastosowanie w leczeniu przyczynowym i objawowym, bez dowodów na długotrwały efekt analgetyczny. Zastosowanie wymienionych leków jest zależne od szczegółowego rozpoznania rodzaju bólu (ból receptorowy i niereceptorowy) i specjalistycznej jego oceny. W badaniu klinicznym z doxepiną (150 mg/d) wykazano jej skuteczność w znoszeniu bólu i redukowaniu porannej sztywności. Ważnym elementem w kontroli bólu przewlekłego w chorobach reumatycznych jest terapia niefarmakologiczna, czyli psychoterapia, zabiegi neuromodulacyjne: przezskórna elektrostymulacja nerwów obwodowych (TENS), akupunktura, akupresura, a także krioterapia, termoterapia, hydroterapia, magnetostymulacja, laseroterapia, balneoterapia, kinezyterapia, fizykoterapia, ortopedyczne zabiegi naprawcze, leczenie dietetyczne i zalecenia dotyczące właściwego stylu życia. W wyniku działania tych zabiegów pojawia się analgezja stymulacyjna, która uruchamia mechanizmy „wrót bólu” na poziomie segmentarnym oraz ponadsegmentarnego uczynnienia zstępującego układu antynocyceptywnego. Wymienione metody są elementem kompleksowego leczenia chorób narządu ruchu i nie należy ich ani nie doceniać, ani przeceniać. Specjalista w dziedzinie reumatologii może korzystać, dla podniesienia skuteczności leczenia, z interdyscyplinarnego zespołu terapeutycznego Poradni Leczenia Bólu Przewlekłego. Współpraca ze specjalistycznym zespołem może uchronić chorego przed bezsensownym przewlekłym cierpieniem i często w konsekwencji inwalidztwem somatycznym i psychospołecznym. Stosowane psychologiczne metody leczenia bólu obejmują terapię poznawczą (kognitywną) i terapię behawioralną. Przewlekłe cierpienie prowadzi do zmian sprzężonych w „błędnym kole” impulsacji bólowej, wpływając na somatyczny, psychiczny i społeczny obraz bólu przewlekłego. Ból przewlekły, dominując w życiu pacjenta oraz jego rodziny, często przyjaciół, w jego środowisku pracy i innych osób mu bliskich, generuje również społeczne koszty w wyniku znacznego pogorszenia jakości życia osoby cierpiącej, narzucając duże obciążenia finansowe na wielu poziomach, jak: koszty usług medycznych i leków, nieobecność w pracy i zaburzenia w miejscu pracy, utrata dochodów, nieproduktywność zarówno w gospodarstwie domowym, jak i w szerszym kontekście społecznym, finansowe obciążenie dla rodzin, przyjaciół i pracodawców, koszty odszkodowań, rent i zasiłków. Autorytatywne źródła stawiają ogólne finansowe koszty bólu przewlekłego (również w reumatologii), ponoszone przez społeczeństwo na równi z kosztami choroby nowotworowej i wieńcowej. Przedstawiony zarys problemów i możliwości pomocy chorym cierpiącym z powodu chorób reumatycznych nie uwzględnia wszystkich możliwości strategii kontroli bólu przewlekłego. Znaczące dla terapii przeciwbólowej są: ocena psychometryczna bólu, monitorowanie jakości życia i ocena jakości opieki nad chorym przewlekle cierpiącym. Jedynie pełna i interdyscyplinarna opieka medyczna poprawia i zapewnia skuteczność postępowania przeciwbólowego. Piśmiennictwo: 1. Bonica J.J. (red): The Management of Pain. Philadelphia, wyd.II Lea-Febiger, 1990. 2. Deklaracja Europejskiej Federacji (EFIC) Oddziałów Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu (IASP) odnośnie bólu przewlekłego. 2001. 3. Dobrogowski J., Kuś M., Sedlak K., Wordliczek J.: Ból i jego leczenie. Warszawa, Springer PWN, 1996. 4. Domżał T.: Ból podstawowy objaw w medycynie. Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL 1996. 5. Eriksen J., Becker N., Sjogren P.: Use of opioids in chronic non-malignant pain patients treated at a Multidisciplinary Pain Center or in general practice. 9th World Congress on Pain, Vienna, 1999. 6. Filipowicz-Sosnowska A., Zubrzycka-Sienkiewicz A.: Leczenie bólu w chorobach reumatycznych. W: Gumułka W., Meszaros J.: Współczesne metody zwalczania bólu. Ośrodek Informacji Naukowej „Polfa” Sp. z o. o., warszawa 2000, 161-176. 7. Kidd B.L. and Jawad A.: Chronic joint pain. In: Jensen T.S., Wilson P.R., Rice A.: Clinical Pain Management. Chronic Pain. Arnold, London, 2003, 537-551. 8. Lacouture P., Iwan T., Rosen S. I., Reder R. F., Norwalk L. P.: Dosing patterns with long-term opioid treatment in patients with osteoarthritis pain. 9th World Congress on Pain, Vienna, 1999. 9. Nicpoń W. K.: Zespół fibromialgii. Ból, 1 (4), 2003, 11-18. 10. Pyszkowska J.: Możliwości oceny bólu przewlekłego. Próba obiektywizacji oceny bólu przy pomocy zmodyfikowanego arkusza oceny bólu. Psychoonkologia, 1999, 4, 13-28. 11. Szechiński J.: Ból - podstawowy objaw w reumatologii. Przewodnik Lekarza: Ból (red. Hilgier M.), listopad 2000, 37-40. 12. Wall P.D., Melzack R. (red.): Textbook of Pain. Edinburgh, Churchill Livingstone, wyd.III 1995.

Pedagogika terapeutyczna

ZDROWIE - jest to stan całkowitej fizycznej, społecznej, psychicznej pomyślności.
- jest to stan równowagi fizycznej i psychicznej określony w 4 kategoriach:
? istnienie chorób
? częstość zachorowań
? poziom rozwoju psychicznego i fizycznego
? stan podstawowych funkcji fizjologicznych
- nieobecność kalectwa lub choroby.
CHOROBY PRZEWLEKŁE ? wszelkie zaburzenia lub odchylenia od norm, które:
? są trwałe
? wymagają nadzoru i opieki
? wymagają rehabilitacji
? mają długi czas trwania
? zależą od ciężkości i czasu trwania choroby.
CZYNNIKI CHOROBOTWÓRCZE
? czynniki fizyczne
- czynniki chemiczne
- czynniki biologiczne
- czynniki społeczne
- niedobory składników chemicznych (np. witaminy).
POTRZEBY DZIECKA
- zaspokajanie poczucia bezpieczeństwa
- zainteresowanie rodziców dzieckiem
- doznanie wrażeń zmysłowych
- zwiększone pragnienie.
TERAPIA WYCHOWAWCZA
- oszczędzanie układu dziecka
- dostateczne zaspakajanie potrzeb
- racjonalna organizacja zajęć.
TERAPIA - odciazeniowa (sen itp.)
- obciążeniowa (praca ruchowa).
CECHY DZIECKA PRZEWLEKLE CHOREGO :
? wrażliwość
? skrytość
? nerwowość
? kompleks mniejszej wartości.
OBJAWY ZABURZEŃ DZIECKA
? przyzwyczajenie się do choroby
? zniekształca się ocena rzeczywistości
? nie chce współdziałać
? rozkurczają się więzi rodzinne
? rozmowy dotyczą tylko choroby
? pozostawione jest same sobie.
WPŁYW CHOROBY NA DZIECKO
? blokada aktywności między ludźmi
? dezorganizacja rodzinna
? uzależnienie się od innych
TYPY ZACHOWAŃ
? silny
? sowinik
? flegmatyk
? nieopanowany choleryk
? słaby
? melancholik


OSOBA PRZEWLEKLE CHORA ? to taka , która stan chorobowy trwa więcej niż jeden miesiąc , funkcjonowanie ich jest uzależnione od:
? Funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego
? Sytuacji społecznej chorego i jego zaburzonych kontaktów ze światem
? Działalności mechanizmów wychowawczych.
REHABILITACJA ? (realizator reh. w Polsce :Wiktor Dega) kompleksowe zespołowe działanie w odniesieniu do osób niepełnosprawnych fizycznie i psychicznie na skutek wad wrodzonych , schorzeń i urazów które ma na celu pełnej lub maksymalnej do osiągnięcia sprawności fizycznej i psychicznej , zarobkowania i czynnego udziału w życiu społecznym.
Służy zminimalizowaniu skutków choroby jest integralną częścią podstawowego leczenia.
Polska koncepcja rehabilitacji opiera się na zasadach:
1) Powszechności ? dostępna dla każdego kto jej potrzebuje.
2) Wszechstronność zapoczątkowania ? zaczyna się w trakcie leczenia.
3) Kompleksowość ? uwzględnia cały aspekt życia : fizyczny, psychiczny, społeczny.
4) Ciągłość ?odbywa się ciągle, aż do momentu funkcjonowania.
Częściej nazywa się terminu : rewalidacja . Całkowita rewalidacja nie jest osiągalna dla niektórych przypadków.
ZADANIA PERSONELU:
? Dawanie dziecku wiary we własne siły
? Rozwijanie zdolności dziecka
? Rozwijanie osobowości i samodzielności
? Wzbudzanie pozytywnego myślenia
? Uczenie dzieci współpracy z lekarzem
? Rozwijanie chęci odzyskania zdrowia .
ZADANIA KADRY PEDAGOGICZNEJ
? Stawianie diagnozy pedagogicznej
? Indywidualnie traktowanie każdego przypadku
? Stosuje terapię ( zajęciową, mowy, muzykoterapię)
? Pomaga rozwijać osobowość.
Pedagogika terapeutyczna to sztuka korygowania zaburzeń pedagogicznych występujących u uczniów z trudnościami szkolnymi.
DZIECKO W SYTUACJI CHOROBY ODCZUWA:
? Spadek rangi psychicznej
? Redukcja otoczenia
? Otoczenie stawia mniejsze wymagania
? Osoba chora absorbuje innych
? Spada zainteresowanie tym co zewnętrzne.

MAMY OSOBY:
? z ryzyka zachorowania
? już przewlekle chore
? z dysfunkcją narządu ruchu.
WYMIARY:
1) wymiar zaburzeń stanu zdrowia i zdolności psychofizycznych
2) skutki jakie powoduje choroba przewlekła
? trudności w uczeniu się
? zachwianie kontaktów rodzinnych
? zachwianie procesu samorealizacji
? zaburzenie obrazu własnej osoby
3) wymiar wieku pacjenta
? dzieci i młodzież
? dorośli
? osoby w podeszłym wieku.
FUNKCJE PEDAGOGIKI TERAPEUTYCZNEJ:
A. teoretyczna
B. praktyczna
C. prognostyczna
KLASYFIKACJA PEDAGOGIKI:
? małego dziecka
? wieku przedszkolnego
? wieku szkolnego
? osób dorosłych
PROBLEMY DZIECI PRZEWLEKLE CHORYCH:
? długi okres trwania choroby
? nieodwracalność zmian patologicznych
? konieczność stałego leczenia
? nieobecność w szkole
PODZIAŁ DZIECI CHORYCH:
? O pełnej wydolności fizycznej
? Choroba ogranicza wykonywanie wysiłku
? Dzieci odczuwające dolegliwości podczas codziennej aktywności fizycznej
? Dzieci całkiem uzależnione od innych.
O POZIOMIE WYDOLNOŚCI WYSIŁKOWEJ DZIECKA DECYDUJE:
? stan ogólny zdrowia
? samopoczucie
? zmęczenie
? poziom równowagi psychicznej.
POTRZEBY DZIECKA:
? bezpieczeństwo
? przynależność
? miłość
? ruch
? komunikowanie.
ZADANIA PEDAGOGA:
? wspomaganie procesu leczenia
? wspomaganie procesu adaptacji
? zapewnienie warunków do osiągnięcia sprawności ruchowej
? kompensowanie defektów psychicznych i fizycznych, itp.
ZASADY PEDAGOGICZNO-TERAPEUTYCZNE WEDŁUG JANECZKA:
? podmiotowość i indywidualność
? oszczędzanie zbytecznego wysiłku
? wyzwalanie ekspresji
? kompleksowość działania.


Wykład nr 2

CHOROBA PRZEWLEKŁA- przewlekłe zaburzenia i odchylenia od norm , którą charakteryzuje jedna z 4 cech:
- jest trwała
- pozostawia po sobie inwalidztwo
- powoduje nieodwracalne zmiany patologiczne
- wymagają specjalnego postępowania rehabilitacyjnego.

NOWAKOWSKI TAK CHARAKTERYZUJE CHOROBĘ PRZEWLEKŁĄ:
- długi czas trwania
-
- nieodwracalność zmian patologicznych
- koniczność stałego leczenia.

JAGODZIŃSKI DZIELI WSZELKIE ODCHYLENIA OD NORMY:
1) Biologiczne inwalidztwo nieaktywne:
- wszelkie kalectwa,
- amputacje,
- ślepotę,
- głuchotę.
2) Biologiczne inwalidztwo aktywne:
- schorzenia pneumologiczne czyli zaburzenia układu oddechowego,
- zaburzenia reumatyczne.

ŚLĘZAK SPRECYZOWAŁ CHOROBY PRZEWLEKŁE:
1) Do pierwszego rodzaju chorób przewlekłych zalicza:
- schorzenia reumatyczne
- cukrzycę
- alergię
- chorobę Heinego- Medina
- choroby trawienne
- choroby oddechowe: np. astmę
- choroby kardiologiczne.

2) Do drugiego rodzaju zalicza:
-choroby ośrodkowego układu nerwowego
- choroby układu nerwowo- mięśniowego
- padaczkę
- zespół wodogłowia
- choroby zakaźne układu nerwowego
- mózgowe porażenie dziecięce
- urazy czaszki mózgu.

HERSZEN- KLEMENS UWAŻA, ŻE CZŁOWIEK W SYTUACJI CHOROBY MOŻE REPREZENTOWAĆ 3 KATEGORIĘ ZACHOWAŃ:
1) Zachowania pozazdrowotne- negacja zdrowia jako wartości (np. negacja wyzdrowienia)
2) Zachowania antyzdrowotne- wcale nie chce wyzdrowieć, współpracować, chce pozostać w stanie chorobowym
3) Prozdrowotne- zachowanie aktywności, żeby jak najszybciej wrócić do środowiska, współdziała z lekarzem.

F. SHONTZ PRÓBUJĘ ZNALEŹĆ ODPOWIEDŹ NA PYTANIE KTO TO SĄ OSOBY CHORE PRZEWLEKLE:
Specjalna grupa ludzi, których fizyczne i społeczne ograniczenia są tego rodzaju, że hamują w sposób drastyczny długoterminowe cele ich ekonomicznej rehabilitacji.

Osobowość wrzodowa, wieńcowa, astmatyczna:
Każda stanowi odrębny charakter osobowości.

Każda choroba (krótka czy przewlekła) jest stresowa o charakterze frustracyjnym. Jest to wiele biologicznych czynności fizycznie zachowanych w mózgu. Wyładowanie powoduje, że zaczniemy działać.
Stres pozytywny- eustres, negatywny- dystres.
Długotrwały bądź silny stres może doprowadzić do śmierci. Przewlekły stres ma fatalne skutki. W organizmie pojawiają się mechanizmy obronne, które powodują zmniejszenie zagrożenia i pozytywnie nastawiają.
SĘKOWSKA WYRÓŻNIA POZYTYWNE I NEGATYWNE ZACHOWANIA POSTRESOWE. Negatywne powodują: agresję, regresję, ucieczkę, projekcję, rezygnację, tłumienie. Pozytywne, mechanizmy obronne, powodują: racjonalizację, kompensację, transformację.
AGRESJĄ u osób przewlekle chorych przejawia postać oporu, negatywizmu.
Specyficznym rodzajem agresji jest autoagresja.

REGRESJA- formy zachowania charakterystyczne dla wcześniejszych form rozwoju; oczekuje, pomocy, wsparcia, cofa się.

UCIECZKA- forma samoobrony.

PROJEKCJA- przypisywanie innym swojego nieszczęścia.

REZYGNACJA- zdezorganizowane mechanizmy adaptacyjne, apatia, bierność, poddawanie się w trudnych sytuacjach.

TŁUMIENIE- silne emocje negatywne, wywołują duże napięcie nerwowe, nie chce o niej wiedzieć, stara się o niej zapomnieć.

MECHANIZM WYPARCIA- represja- chory nie przyznaje się do własnej choroby, wykonuje czynności nie do zrealizowania.

Shont określa relację upozorowaną- fantazjowanie.

Każda sytuacja choroby powoduje lęk przed tym co nas czeka, czy wyzdrowiejemy, powoduje również rozłąkę z matką, środowiskiem szkolnym.

RACJONALIZACJA- pomaga w zrozumieniu i obiektywnej ocenie, podchodzenie racjonalne do choroby, odkrywa nowe talenty.

KOMPENSACJA- usilne dążenie do uzyskania sukcesów, co prowadzi do hiperkompensacji.

TRANSFORMACJA- przewartościowanie, ludzie zmieniają swoje cele na racjonalne.

Mechanizmy pozytywne powodują nadzieję, zawsze jest potrzebna, oczywiście nie przewartościowanie (nie możemy obiecywać gruszek na wierzbie).

Oprócz tego sytuacja chorobowa powoduje: brak poczucia bezpieczeństwa, zagrożenie, przygnębienie, apatię, a nawet lęk, reakcje agresywne.
Lęk o dużym nasileniu traci swój ostrzegawczy charakter.

TŁUMIENIE- nierozładowanie napięcia.

PRZYGNĘBIENIE- wyraz apatii, długotrwały lęk, rozmyślanie, dłuższy czas trwania w niepewności.

W psychologii ból jest wrażeniem zmysłowym.
Reykowski, Jarosz : Między bólem a lękiem istnieje zależność w charakterze sprzężenia zwrotnego.

Zmęczenie wg Doroszewskiej- wydatkowanie większej energii niż pozwala stan.

Błędy jatrogenne- gdy źle przyjął personel, itd.

Blokada potrzeb- dziecko zamyka się w sobie, nie odreagowuje na zewnątrz. Przeszkadza to w dalszym funkcjonowaniu, izolacja od środowiska naturalnego.

Choroba szpitalna- hospitalizm, choroba sieroca (kiwanie, ssanie palca).

Brak poczucia bezpieczeństwa przez pobyt w szpitalu może się objawiać później zagrożeniem akceptacji przez społeczeństwo.

Choroby odbijające się na wyglądzie- dziecko czuję się gorsze, zagrożone, że rodzice kochają go mniej, odczuwa strach, obawę, frustrację z tego tytułu, boją się później, że nie będą akceptowani przez rówieśników.

Wśród chorób przewlekłych o dłuższym okresie można wyróżnić do takich ewidentnych zmian w mózgu.

Grzegorzewska, Doroszewska- potrzeba twórczości.
Adamska -ponad 34 % ma globalne znaczenie.
W gorączce reumatycznej następuje obniżenie mózgowe (intelektualne), obniżenia wzrokowe, słuchowe, percepcji. Obniżenie mózgowe mają również astmatycy (poprzez nawracające ataki duszności).

Dzieci przewlekle chore mają tendencję do obniżonego poziomu intelektualnego wraz z wiekiem. Częstość ma związek z hipoksją- niedotlenienie krwi tętniczej.

Doroszewski, Sękowska, Grzegorzewska: wielokrotne, częste, długotrwałe pobyty w szpitalu prowadzą do zaburzeń psychoruchowych i psychicznych. Mogą mieć postać nekrotyzacji- zaburzeń neurologicznych. Osoby czujące się pokrzywdzone przez los konstruują negatywny obraz rzeczywistości (realny), i idealny (jaki chciałbym być),

WPŁYW CHOROBY NA OSOBOWOŚĆ ZALEŻY OD TRZECH CZYNNIKÓW:
1.) Właściwości samej choroby.
2.) Cech osobowości przed chorobą.
3.) Uwarunkowania środowiskowo- społecznego.

Ad.1)Zależy jej stan i jej ciężkość, czas trwania, jak przebiega stan, leczenie, czy nie powoduje zmian mózgu.

Ad.2)Wpływ choroby będzie zależał od układu nerwowego jednostki, czy jesteśmy silni czy mamy jakieś zainteresowania, jeśli tak to zajmujemy się nimi i wtedy nie myślimy o chorobie

Ad.3) Postawy, sanatorium, hospicjum; negatywne postawy 55%, 45 % pozytywne.

Typ postawy zależy od charakteru i stopnia inwalidztwa, wcześniejszych kontaktów i stosunku do samego siebie.

Środowisko socjopsychologiczne- pierwsze wrażenie, zetknięcie się z personelem medycznym, nie ma z kim porozmawiać, itd.

Konstrukcja osobowości przedchorobowej wyznacza skutki choroby. Jedni się uodparniają, inni przeżywają depresję. Psycholog ma stworzyć właściwą atmosferę, powinien być miły i życzliwy.

8 GRUP PODSTAWOWYCH POTRZEB CZŁOWIEKA WG MASLOWA:
1) Potrzeby fizjologiczne- powietrze, jedzenie, woda, wydalanie.
2) Potrzeba bezpieczeństwa- przejawia się szukaniem pomocy, Ekspresji, znaczenia społecznego.
3) Przynależności i miłości.
4) Uznania i szacunku
5) Potrzeba samourzeczywistnienia czyli dążenia do tego, jakie predyspozycje ma
6) Poznawania
7) Estetyczna- podziwiania piękna, sztuki i muzyki.
8) Sensu życia- bardzo ważne w podejściu psychologa i pedagoga.


RODZAJ REAKCJI NA CHOROBĘ:-
1) indywidualne cechy pacjenta
- uprzednie doświadczenia życiowe
- oddziaływanie
- wychowanie
- środowisko.
2) od obiektywnego stanu zdrowia pacjenta:
-sposobu powstania choroby
-nasilenia objawów choroby
-świadomości stanu choroby
- jej prognozowania
3) sytuacji życiowej pacjenta,
-inaczej reaguje dziecko inaczej dorosły.


Każdy pacjent przeżywa niepokój. Można wyróżnić charakterystykę położenia życiowego pacjenta:
1) Do chwili zachorowania- ocena życia pozytywna, w sytuacji problemu- samodzielnie usuwa...
2) Choroba może to położenie zmienić na dwa sposoby;
a) człowiek podczas choroby uważa, że jego sytuacja życiowa pogorszyła się, ale sytuację ogólną oceniają pozytywnie, przypuszczają, że nastąpi wyzdrowienie
b) uczuciom cierpienia towarzyszy lęk o skutki choroby i o plany życiowe
c) człowiek przeżywa lęk- choroba staje się elementem niekorzystnym na stan i może pełnić 3 role:
? człowiek może uważa pozornie, że zdrowie jest czynnikiem nie wpływającym na bieg życia
? człowiek uważa, że oprócz odczuwalnego cierpienia choroba jest dodatkowo skomplikowaną i problemową na położenie życiowe i nie pozwala działać
3) Dolegliwościom cierpieniom fizycznym towarzyszy przeświadczenie o polepszeniu sytuacji życiowej jednostki.

ZADANIA PEDAGOGA W ODDZIALE KLINICZNYM:
- skoncentrowanie się na chorym i jego rodzinie
- skupienie się wokół osoby lekarza (relacja lekarz- dziecko)
- odnosi się do szpitala, w którym pedagog jest zatrudniony.

1) Diagnostyka
2) Terapia
3) Rehabilitacja
4) Profilaktyka.

Ad.1)
Skupia się wokół oceny psychologiczno- społecznego funkcjonowania dziecka. Ma ustalić udział czynników psychicznych i środowiskowych oraz mechanizmów zakłócających przebieg rozwoju dziecka, a także ocenę możliwości rozwojowych i przystosowawczych.

Wybór skutecznych działań, ustalenie czynników i mechanizmów w powstawaniu choroby oraz w wyborze skutecznych działań psychoterapeutycznych. Diagnoza polega na ocenie obciążeń i następstw trwania choroby oraz jej skutków.
Podstawową zasadą pracy diagnostycznej jest diagnoza kliniczno-ontogenetyczna (czy wiek rozwojowy jest zgodny z wiekiem).
Pedagog powinien korzystać z wywiadu klinicznego z pacjentem, z dokumentacji medycznej, powinien prowadzić rozmowy z dzieckiem, zastosować wybrane metody pracy z dzieckiem.

Ad.2)
Zadania terapeutyczne polegają na ochronie dzieci przed psychologicznymi skutkami hospitalilizacji przed związanymi z nim skutkami traumatycznymi, a takie polegają na mobilizowaniu sił przed chorobą.

DZIAŁANIE PEDAGOGICZNE:
- ........ i podatnych mechanizmów (...) umożliwiających przystosowanie dziecka do choroby , hospitatalizacji i do ograniczeń związanych z chorobą
- obniżenie poczucie lęku i zagrożenia
- wytworzenie wokół dziecka atmosfery bezpieczeństwa i zrozumienia, życzliwości ze strony personelu
- psychiczne przygotowanie dziecka do zabiegów diagnostycznych, medycznych i terapeutycznych
- wytworzenie motywacji do leczenia i aktywnego współdziałania z personelem leczącym i pedagogicznym
- podtrzymywanie aktywności psychoruchowej, dostosowanie do jego możliwości i rodzaju schorzenia
- przygotowanie do ewentualnych zmiany sytuacji życiowej powstałej w wyniku choroby.

METODY, JAKIE POWINIEN STOSOWAĆ PEDAGOG:
- rozmowa z dzieckiem na tematy luźne, umiejętnie naprowadzając na tematy, które nas interesują
- zabawa lalkami, zajęcia plastyczne, wydzieranki, kasztany, zapałki, liście
- rysunek o tematyce lub atematyce- to co chce rysuje, zwraca się uwagę jak używa kolorów, jak rysuje rodzinę, kogo trzyma za rękę, kto jest mniejszy, kto większy
- muzykoterapia
- relaksacja- wyciszenie organizmu czytaniem bajek, opowiadań, można dziecku pozwolić na pisanie pamiętnika
- terapia indywidualna
- terapia grupowa- trening interpersonalny
- praca terapeutyczna z rodzicami- polega na obniżenie poziomu lęku o dziecko, ułatwienie dostępu do informacji o chorobie, leczeniu, mobilizuje do podjęcia postawy z personelem medycznym, udzielanie rodzicom psychicznego wsparcia wobec choroby.

Ad.3) i Ad.4)
Polegają one na zróżnicowanym zminimalizowaniu lub usunięciu zakłóceń psychospołecznych w psychospołecznym funkcjonowaniu dziecka.
Rehabilitacja dąży do:
- osiągnięciu aktywnego współdziałania dziecka i jego rodziny, polega na akceptacji choroby, jego niepełnosprawności oraz przygotowuje dziecko do utrwalenia koniecznych ograniczeń życiowych- utrwalenie nawyków
- kształtowanie realistycznej oceny możliwości psychospołecznych dziecka, należy uwzględnić jego predyspozycje do podjęcia pracy w przyszłości
- pobudzenie ogólnej kondycji i aktywności życiowej pacjenta, a zwłaszcza wciągnięcie go do środowiska dzieci zdrowych i podejmowanie zastań typowych dla jego wieku i płci.

Relacja lekarz- dziecko:
Zadania dla pedagoga:
- czasami powinien służyć pomocą lekarzowi, całemu personelowi,
- gdy dziecko przeżywa stres, przemęczenie
- może udzielać pomocy nie tylko w sytuacjach konfliktu między lekarzem a rodziną
- może ustalać formy pracy rodziców z dzieckiem.

Szpitalny pedagog:
- równoprawny członek zespołu
-pomaga z zapobiega konfliktom pacjent- rodzina.

PROFILAKTYKA:
- wszelkie działania w celu zapobiegania chorobie
- ochrona przed zachorowaniem
- dążenie do zabezpieczenia przed chorobą
- badania profilaktyczne
- leki, witaminy
- gimnastyka profilaktyczna.

TERAPEUTA:
- musi dostarczyć takich wrażeń, zabiegów, by prawidłowo funkcjonował układ nerwowy
- ma zabezpieczyć warunki powodujące dobre samopoczucie, więc chodzi tu o organizowanie życia pełnego pogodnych chwil.

ZASADY REWALIDACYJNE:
- należy uwzględnić poziom wysiłkowy dziecka
- uwzględnić indywidualny plan leczenia
- łączyć plan leczenia z działaniami terapeutycznymi
- stosować naprzemiennie obciążenia i odciążenia
- urozmaicać stosowane metody terapii
- kształtować prawidłowe więzi terapeutyczne i więzi dziecko- rodzina.

METODY REWALIDACYJNE:
- wskaźniki właściwego doboru działań terapeutycznych
- rodzaj schorzenia
- siły pacjenta
- zewnętrzne warunki zachorowania.

ZADANIA TERAPII ODCIĄŻENIOWEJ:
Zadanie- stworzenie warunków jak najmniejszego wydatkowania sił związanych ze środowiskiem zewnętrznym.
- terapia hamowania sennego (zapewnienie tyle snu ile potrzebuje)
- terapia najniższego poziomu czynnościowego (stosuje się w stanach ciężkich i dobiera bodźce do pełnego uczynniania procesów; zbyt mała liczba słabych bodźców powoduję nudę)
- bodźce wywołują lekkie dodatnie procesy nerwowe i emocjonalne
- terapia zmniejszonych obciążeń we wszystkich schorzeniach

UKŁAD NERWOWY:
? Terapia zmiany bodźców uprzednio obciążonych- nastawiona na odnowę układu nerwowego przez wyczynianie nie pracujących dotąd mechanizmów nerwowych
? Terapia odciążająca- za pomocą uchylania przykrych skojarzeń
? Terapia za pomocą zwolnienia długotrwałych napięć i hamowań
? Terapia czynnościowa- formy aktywności dziecku mające na celu zdynamizowanie
? Usprawnienie wyższej czynności nerwowej i kinestetycznej:
? Ruchowe
? Zajęciowe
? Rozrywkowe
? Pracą.

Ruch- czynności podstawowe, higieniczne; samodzielne jedzenie, picie, mycie.

Rozrywka- jej celem jest zorganizowanie zabawy.

Zajęcia- plastelina, rysowanie, wyklejanie, wydzieranie.

CZYNNIKI WEWNĄTRZPOCHODNE, KTÓRE WPŁYWAJĄ NA UKŁAD NERWOWY A WYNIKAJĄ Z CHOROBY:
? Toksyny, bakterie zatruwające organizm
? Uboczne produkty przemiany materii
? Ewentualne zmiany hormonalne
? Antybiotyki, narkotyki
? Sytuacje frustrujące związane z chorobą
? Stany nerwicowe.

Wykład nr 3

Jak przekazać informacje o chorobie dziecka rodzicom?
Rodzice czekają na dziecko, jest w nich strach, obawa co powiedzą ludzie, nie wiedzą jak z nim postępować, jak je rewalidować, uciekają od przytulania, głaskania, noszenia na ręku.
Co podaje Korna- Zbiela:
1) Informowanie obojga rodziców jednocześnie.
2) Sposób przekazu należy dostosować do poziomu intelektualnego rodziców.
3) Zwrócić uwagę na sposób przekazu0 gestykulacja, mina, jak podchodzi lekarz terapeuta.
4) Specjalista musi używać właściwych słów. Nie może być uprzedzony ani arogancki.
5) Specjaliści powinni wypowiadać się w ramach swoich kompetencji, nie powinni wchodzić w kompetencje innego specjalisty.
6) Nie można przekreślać dziecka, roztaczać wielkiej nadziei na wyzdrowienie.
7) Pierwsza informacja powinna być ogólna i nadzieje powinny być obiektywne.
8) Rozmowę powinno sprowadzić się na zasadzie pytań do rodziców.
9) Atmosfera powinna być życzliwa w zrozumieniu, nie należy obwiniać ich.

Co odczuwają rodzice po przekazaniu takiej informacji:
-rozterki, łzy, lęk, wstyd przed rodziną, społeczeństwem.

Formy pomocy:
? Indywidualne spotkania z terapeutą, psychologiem;
? lub spotkania z zespołem specjalistycznym;
? Można wspólnie z dzieckiem uczęszczać na zajęcia terapeutyczne;
? Odwiedziny terapeuty w domu:
? obserwuje on postawy rodziców do dzieci;
? udziela rad i wskazówek;
? Udział w zajęciach terapeutycznych organizowanych w żłobku czy przedszkolu;
? Spotkania w małych grupach towarzyskich, gdzie są dzieci z podobnymi zaburzeniami;
? Spotkania wyjazdowe: obozy, biwaki, pod namiot, wyjazdy weekendowe
? w tym czasie prowadzone zajęcia terapeutyczne;
? rodzice wymieniają poglądy odnośnie rozwoju, zachowania.

Niepełnosprawność ruchowa

Rozwój motoryczny- pierwsze ruchy po porodzie, jest to sprawność ruchowa.
Sprawność fizyczna- rozwój poszczególnych cech motorycznych.
Pierwsze objawy: dziecko wykonuje ruchy, które nabyły w okresie ciąży.
Postawa- utrzymanie pozycji stojącej. Za wszystkie ruchy odpowiada narząd ruchu, do którego należą; stawy, kości, mięśnie, kończyny górne , kończyny dolne, kręgosłup, bardzo ściśle powiązany z układem nerwowym.

Elementy układu:
1) układ piramidowy
2) układ pozapiramidowy
3) układ siatkowaty
4) móżdżek
5) dolny neuron ruchowy.
1) Kontroluje czynności dowolne. Jeśli jest uszkodzony- niedorozwój układu spastycznego- wzmożone napięcie mięśniowe i odruchy patologiczne.
2) Jądra pnia mózgu decyduje- decyduje o koordynacji czynności autonomicznego układu nerwowego. Uszkodzenia powodują zmiany napięcia mięśniowego, niemożność wykonywania ruchów precyzyjnych oraz powoduje wystąpienie ruchów dodatkowych.
3) Siatkowaty- pobudzanie i hamowanie w obrębie komórek mózgowych.
4) Móżdżek ? decyduje o utrzymywanie równowagi, również przezwyciężenie siły bezwzględności- zaburzenia równowagi i brak napięcia nerwowego.
5) Dolny neuron ruchowy-skupia impulsy ze wszystkich pięter nerwowych- Uszkodzenia powodują brak napięcia mięśniowego, zanik mięsni, znoszenie odruchów.

Rozwój odbywa się w taki sposób:
1. Kontrola nad ciałem od góry do dołu.
2. Kontrola od środkowej części ciała do góry.

Najczęstsze przejawy motorowe są to odruchy:
- Odruch chwytny- zanika w okresie 3 m-ca życia
- Odruch stąpania- wykonuje ruchy uginania nóżek- zanika ok. 5 m-ca życia
- Odruch Moro- odruch obejmowania ( jest odruch bezwarunkowy)- zanika ok.6 m-ca życia .
? Jeśli jeden lub więcej z odruchów pozostaje dłużej: uszkodzenia lub niedorozwój ośrodkowego układu nerwowego.

Jedna metod sprawdzające funkcje: (machijska) metoda: pełzanie, raczkowanie, siadanie, chodzenie.

Ze względu na czynniki etiologiczne, jakie powodują zaburzenia wyróżniamy:
? Choroby genetyczne, zaburzenia chromosomów
? Zaburzenia spowodowane procesami chorób.

Najczęstsze wady kończyn: amelie. Jest to brak kończyn (górnych i dolnych).
Dłonie i stopy prosto wyrastające z tułowia- phokomelie (jak foki). Najczęściej dochodzi do nich w wyniku podawania matkom leku na dobre samopoczucie na początku ciąży (Talidomid- nazwa tego lego leku).

Dodatkowe palce lub zrośnięte palce może wywołać zaburzenia chromosomów: trisomia 13 pary chromosomów. 2 na 1000 urodzeń.

Częstsza, ale łagodniejsza w przebiegu choroba to dysplazja stawu biodrowego ? niedorozwój panewki stawowej stawu biodrowego. Terapia: szerokie poduszkowanie (poduszka).
Można operować ok. 2-3 r. ż.

Skolioza- pierwotna i wtórna- boczne skrzywienie kręgosłupa. Towarzyszy jej rotacja kręgów- zaczynają się obracać. Terapia: stosowanie usztywnień wyprostnych, gorsetów.

W wyniku wypadków i innych przyczyn dochodzi do amputacji kończyny.
Bóle fantomowe- sytuacja, gdy są podrażnione impulsy nerwowe, tak że występuje odczucie, że noga amputowana jest. Jest to tłumaczone na dwa sposoby:
1) Koncepcja peryferyjna- doznania pochodzą w wyniku podrażnień przez protezy.
2) Koncepcja centralistyczna- utrzymywana obecność kończyny w reprezentacji mózgowej.
? Jeżeli nie będzie równowagi może dojść do zaburzeń osobowości(spowodowanych uczuciami żalu po utraconej kończynie i wstydu).

Uszkodzenia rdzenia kręgowego:
? Całkowite- zanikają wszystkie odczucia: bólu , ciepła, zimna, potrzeb fizjologicznych.
? Częściowe- czucie bólu, temperatury- człowiek reaguje jak roślina.
? Mogą być dyskretne zaburzenia gdzie można wykonywać wszystkie czynności, ale są głębsze, najczęściej na 8 poziomie kręgu (leczone ortopedycznie).

Uraz wywołuje szok dwojakiego rodzaju:
? Rdzeniowy- zahamowania czynności pochodzących od rdzenia
? Psychiczny- związany z trudnością zaakceptowania nowej sytuacji, wyrządzonej przez los krzywdy, sytuacji psychicznej, społecznej.

Najważniejszymi problemami są:
1) Tetrapedia- wszystkie kończyny porażone z wyłączeniem kontroli nad czynnościami fizjologicznymi
- Obniżenie sił, witalności
- Fizyczne osłabienie: apatia, zachowania agresywne.
2) Przepuklina oponowa- rdzeniowa- spowodowana nie zrośnięciem cewy nerwowej w 3-4 tygodniu życia płodowego- wywołuje ona zaburzenia w czynnościach wielu narządów i układów, zaburzenia układu kostnego, moczowo-płciowego oraz skóry. Bardzo często z wodogłowiem.
Dzieci mają trudności w poruszaniu psychologiczne- nie trzymają moczu i kału. W wyniku porażeń jedne są bardzo mocno zaburzone, że w ogóle chory nie może się poruszać.

Co powoduje uszkodzenia aparatu ruchu:
? Choroby- 45 %
? Urazy- 45 %
? Wady wrodzone- 6%
? Inne- 4%.

Klasyfikacja upośledzeń aparatu ruchu:
1. Dysfunkcje pochodzenia mózgowego: dziecięce porażenie mózgowe MPD, spastyczne i wiotkie porażenie, niedowłady po wylewach do mózgu, zespoły ruchów mimowolnych, zaburzenia koordynacji ruchowej.
2. Dysfunkcje pochodzenia rdzeniowego, które są następstwem choroby Heinego- Medina, rozszczepu i urazu kręgosłupa, urazu rdzenia lub postępującego zaniku mięśni czy dystrofia mięśnia.
3. Dysfunkcje układu kostno-stawowego- dysplazja, stopa końsko- szpotawa, schorzenia reumatyczne, gościec przewlekły, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
4. Brak kończyn- wrodzone i nabyte- po amputacji.

MÓZGOWE PORAŻENIE DZIECIĘCE MPD
Ta choroba występuje od 1,5 do 3 przypadków na 1000 . czynniki związane z okresem prenatalnym i porodem- 60 %. Należą do nich: niedotlenienia spowodowane nieprawidłowym w budowie łożysku czy niewydolnością krążenia u matki, ciężkim porodem i wcześniactwem, małą masą urodzeniową (poniżej 1,5 kg) oraz jakie choroby przechodziła matka:
- Wirusowe
- Bakteryjne
- Zatrucie ciążowe
- Cukrzyca
- Czynniki zewnętrzne: alkoholizm matki, przyjmowane leki, narkotyki, palenie.

Pierwsze symptomy o tej chorobie wykazuje badanie.
MPD jest to przewlekłe, niepostępujące zaburzenia ośrodkowego neuronu ruchowego będące następstwem nieprawidłowego rozwoju lub uszkodzenia mózgu. Towarzyszą temu następujące objawy:
- Wady wzroku
- Wady słuchu
- Zaburzenia czucia
- Niedorozwój umysłowy
- Padaczka
- Zaburzenia mowy.

Najczęściej stosowaną klasyfikacją jest wg rodzajów objawów:
? Spastyczna- sztywność związana ze wzmożonym napięciem mięśniowym, brak odruchów skórnych, obecność pewnych odruchów patologicznych i wybiórczy brak ruchów spowodowanych uszkodzeniami układu piramidowego. Jest to najczęściej spotykana forma MPD.
? Atetotyczna- efekt uszkodzenia układu pozapiramidowego. Można zaobserwować nieskoordynowane ruchy całego ciała, tułowia i kończyn.
? Taktyczna- wiąże się z zaburzeniami równowagi. Uszkodzony jest układ przedsionkowo- mózgowy. Daje upośledzenia w orientacji ciała.
? Postać mieszana ( z 2 czy 3 pozycji).
- Postać drżeniowa- rytmiczne ruchy
- Postać atoniczna- brak napięcia mięśniowego.

Klasyfikacja wg zakresu i umiejętności
1) Monoplegia- porażenie jednej kończyny
2) Hemiplegia- porażenie połowicze; dotyczy porażeń kończyn po tej samej stronie ciała. Ta grupa to 1/3 wszystkich MPD.
3) Triplegia- porażenie 3 kończyn
4) Diplegia- kończyny górne i dolne w różnym stopniu
5) Qadripegia- porażenie 4 kończyn naprzemienne.

Klasyfikacja wg stopnia inwalidztwa: Na subiektywną ocenę bierze się pod uwagę:
? Nasilenie zaburzenia czuciowo- ruchowego
? Stopień stabilności pacjenta



Uszkodzenie:
? Nieznaczny
? Umiarkowany
? Ciężki
? Bardzo ciężki

Rehabilitacja narządu ruchu:
1) Polega na złagodzeniu napięcia mięśniowego
2) Uczymy poprawnego chodzenia
3) Koordynacja tych ruchów
4) Masaże od najwcześniejszych działań terapeutycznych
5) Ćwiczenia w basenie oraz okłady parafinowe
6) Ćwiczenia bierne (terapeuta bierze w swoje ręce np. nogi pacjenta i wykonuje określone ruchy ćwiczące mięśnie)
7) Nauka siedzenia.
8) Nauka chodzenia.

Waina: Jest kolejność stadiów rozwojowych.
Potrzeby psychiczne osiąga 40 % MPD
Z porażeniem wszystkich kończyn- najniższy procent, prawidłowy rozwój umysłowy.

Chory odbiera zniekształconą rzeczywistość poprzez zniekształcony odbiór.
U dzieci obserwujemy trudność w skupieniu uwagi, rozchwianie umysłowe.

Rehabilitację należy rozpocząć tuż po postawieniu diagnozy.

Metody usprawniania dzieci z MPD:
1) Metody Kabata- wykorzystuje się różne bodźce: słuch, termiczne.
2) NDD Bobach- wszelkie ruchy skierowane ruchami terapeuty
3) Peto- łączy się z oddziaływaniem psychopedagogicznym, uczy czynności samoobsługujących
4) Volty- u najmłodszych dzieci nawet przebywających w inkubatorach: uciskają odpowiednią część ciała, żeby np. spowodować pełzanie
? ta metoda sprawia dziecku ból
? prowadzi do zaburzeń w relacji matka- dziecko.
5) Domana- również stymulowanie rozwoju poznawczego i mowy/ Wykonywanie ruchu za dziecko.

Obuchowska zwraca uwagę na jedno podejście rewalidacyjne z usprawnieniem mowy, spostrzegania i motoryki.

REWALIDACJA- proces mobilizacji możliwości dziecka:
? autorewalidacja ? budzi zachowania prospołeczne
? doświadczenia sprawstwa: zrobiłeś tamto, zrobisz i to.
1) Ukształtowanie umiejętności optymistycznego i konstruktywnego radzenia sobie z trudnościami.
2) Na samodzielne stawianie sobie celów.
3) Ustalanie zadań i sposobów ich wykonywania.
4) Uznanie swojej niesamodzielności, ale bez wyzwolenia umniejszania swojej wartości.
5) Posiadanie takiej koncepcji, żeby nie stracić szacunku do samego siebie.
6) Umiejętność uwzględnienia w swoich działaniach warunków ich realizacji.

Do ukształtowania tych 6 cech ważna jest postawa rodziców.

1) Oceniamy co dziecko już umie.
2) Planowanie- określamy cele, do jakich będziemy dążyć.
3) Wykonywanie czynności razem z dzieckiem.
a) Najpierw wykonujemy ruch chwytając rękę
b) Podajemy przybory, materiały potrzebne do wykonania danej czynności
c) Dorosły wykonuje naśladowanie
d) Udzielanie wskazówek słownych, ale z wyraźnym sprecyzowaniem ich
e) Wykonuje na niby, działanie na wyobraźnie
f) Samodzielne działanie dziecka
? Wzmocnienia:
- nagrody
- pochwały.
g) Ponowna ocena.

Skuteczna metoda zabowowa Weroniki Sherborne zwana metodą ruchu aktywizującego:
? Piasek, woda, glina, kasztany, żołędzie;
? Piłeczki, klocki - różne kształty i barwy;
? Duże piłki- dzieci siadają przodem, tyłem, obejmują piłkę, na tych nie do końca napełnionych powietrzem siadają jak w fotelu.
? Piłeczki podobne do pimpongowych;
? Materiały: śliskie w dotyku, miłe, szorstkie.

Najlepiej jest zapisywać cały przebieg terapii, co dała terapia, jakie dziecko robi postępy, ewentualnie co wprowadzić nowego, jeśli to nie skutkuje.

Klasyfikacja według Ingrama;
WZÓR: Rozmiar zespołu neurologicznego- rozmieszczenie zmian

1) Obustronne porażenie kurczowe(Diplegia)- niedowłady kończyn dolnych, niedowłady 3 kończyn, niedowłady 4 kończyn.
2) Porażenie połowicze (Hemiplegia)- niedowład połowiczy lewostronny lub prawostronny;
Obustronne połowicze- niedowład 4 kończyn;
3) Zespół móżdżkowy (ataksja)- z przewagą jednostronny lub obustronny
4) Zespół piramidowy (dyskineza):
- Dystoniczny
- Atektoniczny
- Z drżeniem
- Ze wzmożonym napięciem mięśniowym.

Skutki psychologiczne:
? Trudności w uczeniu się wynikające z zaburzenia postrzegania
? Trudności zmysłowo- ruchowe, obniżona sprawność rąk.
? Utrudnienia a zobowiązywaniu, kontaktów z rówieśnikami.
? Utrudnienia w zdobywaniu zawodu.
? Ograniczenie w zaspokojenia takich potrzeb jak: akceptacja, niezależność, uznanie, przynależność do jakiejś grupy społecznej.
? Trudności w osiąganiu dojrzałości społecznej, a więc radzenia sobie w życiu przyjmowanie odpowiedzialności.

---