1. PATEIKIU ASMENS TAPATYBĘ PATVIRTINANTĮ DOKUMENTĄ
žymėjimo pavyzdys
|
|
Forma patvirtinta Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos direktoriaus 2003 m. gruodžio 24 d. įsakymu Nr.V-500 |
|
DANIEL |
|
|
(vardas) |
|
|
BABINSKI |
|
|
(pavardė) |
|
Adresas ŪMĖDŽIŲ 60-1, VILNIUS
|
|
|
Telefono Nr. 8-69963071 |
Asmens kodas |
37301220427 |
|
Valstybinio socialinio draudimo pažymėjimo serija |
SL |
Nr. |
36427 |
|
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos |
|
|
skyriui |
|
PRAŠYMAS
|
|
|||||||||
|
2 |
0 |
0 |
|
- |
|
|
- |
|
|
|
|
(data) |
|
|||||||||
PRAŠAU SKIRTI LIGOS PAŠALPĄ |
1. PATEIKIU ASMENS TAPATYBĘ PATVIRTINANTĮ DOKUMENTĄ |
|
žymėjimo pavyzdys |
Pasą/asmens tapatybės kortelę |
|
|
Leidimą nuolat gyventi Lietuvoje |
|
|
Kitą asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą |
|
2. NURODAU SAVO DARBOVIETES:
|
|
Darboviečių pavadinimus ir adresus |
UAB ,,LANGURAS", PARKO 12,B. VOKĖ, VILNIAUS RAJ. |
|
|
|
Telefono Nr. 5-2352733 |
|
|
|
|
|
Telefono Nr. |
3. PRAŠAU PAŠALPĄ PERVESTI Į BANKĄ. NURODAU:
|
|
|
|
||
Banko pavadinimą |
AB SEB Vilniaus bankas |
|
Banko filialo (skyriaus) pavadinimą |
|
|
Banko kodą |
70440 |
|
Asmeninės sąskaitos numerį |
LT277044060004721863 |
|
Kortelės numerį |
|
|
|
|
|
|
|
|
ŽINAU, kad permokėtos pašalpų sumos įstatymų nustatyta tvarka išieškomos iš asmenų, dėl kurių kaltės Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritoriniai skyriai neteisėtai išmokėjo apdraustiesiems pašalpas. Ligos pašalpos apskaičiuojamos ir mokamos vadovaujantis Ligos ir motinystės socialinio draudimo įstatymu (Žin., 2000-12-29, Nr.111-3574) bei Ligos ir motinystės socialinio draudimo pašalpų nuostatais, patvirtintais Vyriausybės 2001 m. sausio 25 d. nutarimu Nr.86 (Žin., 2001-01-31, Nr.10-284). |
||
4. LAIKINAI NEDARBINGU TAPAU DĖL KITO ASMENS KALTĖS: (žymima tik esant žemiau nurodytoms aplinkybėms) |
|
1. Eismo įvykio metu |
|
|
2. Dėl smurtinių kito asmens veiksmų |
|
|
5. GAUNU VALSTYBINIO SOCIALINIO DRAUDIMO INVALIDUMO PENSIJĄ |
Taip |
|
Ne |
|
Jeigu taip, nurodykite invalidumo grupę |
|
|
TVIRTINU, kad pateikta informacija yra teisinga.
ŽINAU, kad permokėtos pašalpų sumos įstatymų nustatyta tvarka išieškomos iš asmenų, dėl kurių kaltės Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritoriniai skyriai neteisėtai išmokėjo apdraustiesiems pašalpas.
|
|
|
|
Parašas |
Prašančio asmens vardas ir pavardė |
Pateikti dokumentai (pildo VSDF valdybos teritorinio skyriaus darbuotojas)
|
|
1. Nedarbingumo pažymėjimas |
vnt. |
2. |
vnt. |
3. |
vnt. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
Darbuotojo priėmusio prašymą ir dokumentus |
vyresn. specialistas |
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
(pareigos) |
|
(parašas) |
|
(vardas ir pavardė) |
|
|||||||||||
Dokumentų priėmimo data |
2 |
0 |
0 |
|
- |
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
Papildomai pateikti dokumentai (pildo VSDF valdybos teritorinio skyriaus darbuotojas)
|
|
1. |
vnt. |
2. |
vnt. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
Darbuotojo priėmusio prašymą ir dokumentus |
vyresn. specialistas |
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
(pareigos) |
|
(parašas) |
|
(vardas ir pavardė) |
|
|||||||||||
Dokumentų priėmimo data |
2 |
0 |
0 |
|
- |
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Prie 200__-___-___ prašymo papildomai reikalingi šie dokumentai (pildo VSDF valdybos teritorinio skyriaus darbuotojas)
|
|||
1. |
vnt. |
||
2. |
vnt. |
||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
Darbuotojo priėmusio prašymą ir dokumentus |
vyresn. specialistas |
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
(pareigos) |
|
(parašas) |
|
(vardas ir pavardė) |
|
|||||||||||
Dokumentų priėmimo data |
2 |
0 |
0 |
|
- |
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||