|
|
|||
|
|
|
||
(imię i nazwisko) |
|
(miejscowość, dnia) |
||
|
|
|
||
(adres) |
|
|||
|
|
|||
(nr dowodu osobistego, przez kogo wydany) |
|
|||
|
||||
WNIOSEK |
||||
o wydanie odpisu skróconego, zupełnego aktu urodzenia, małżeństwa, zgonu |
||||
|
||||
(podać imię i nazwisko osoby której akt dotyczy, podkreślić rodzaj aktu) |
||||
|
||||
(rok i dzielnica na terenie której nastąpiło zdarzenie) |
||||
|
||||
(określić stosunek pokrewieństwa wobec osoby, której akt ma być wydany) |
||||
lub |
|
|||
|
(wykazać interes prawny) |
|||
|
||||
|
|
|||
|
(podpis wnioskodawcy) |
|||
|
|
|||
|
(podpis osoby wydającej akt) |
|||
Wniosek podlega opłacie skarbowej w wysokości 5,00 zł |
||||
© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97