...............................................................

(miejscowość, data)

........................................................................

(imię i nazwisko pracownika)

........................................................................

........................................................................

(adres zamieszkania)

............................................................................

............................................................................

............................................................................

(nazwa i adres pracodawcy)

Oświadczenie pracownika

o rozwiązaniu umowy o pracę za wypowiedzeniem

Niniejszym oświadczam, że rozwiązuję umowę o pracę zawartą w dniu .........................................

...................................... na ................................................................................................................

(wpisać rodzaj umowy np. czas określony, czas nieokreślony)

z zachowaniem ............................................................................................okresu wypowiedzenia, który upływa w dniu ...........................................................................................

...........................................................................

(podpis pracownika)