OCENA STANU PACJENTA NA OIOM

Celem jest:

• wczesne wykrycie odchyleń w funkcjonowaniu organizmu,

• ustalenie planu opieki ukierunkowanego na zmniejszenie lub zlikwidowanie zagrożeń życia.

Ocenę stanu pacjenta dokonujemy biorąc pod uwagę trzy aspekty :

- dokumentacja,

- sprzęt,

- wiedza.

Ocena stanu klinicznego pacjenta w zakresie obserwacji pielęgniarskiej.

Układ nerwowy.

Ocena:

- stanu przytomności według skali Glasgow (GCS)

- drżenia

- prężenia

- drgawki

- niedomykalność powiek

- zaburzenia czucia

- zaburzenia ruchu.

Układ oddechowy.

Ocena oddechu :

1. częstość (16-22 oddechy na minutę),

2. rytm,

3. głębokość,

4. wysiłek przy oddychaniu (zaciąganie dołków nadobojczykowych i skurcz mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych, świadczy o niewydolności oddechowej),

5. świsty,

6. woń oddechu (dotyczy głównie zaburzeń metabolicznych).

Obserwacja wystąpienia zaburzeń układu oddechowego:

duszność, bezdech, kaszel, wydzielina.

Układ krążenia.

Ocena :

- pomiar tętna (szybkość, rytm, napięcie),

- pomiar ciśnienia tętniczego krwi (częstość dokonywania pomiaru nie częściej niż co dwie minuty),

- obserwacja kończyn górnych i dolnych w kierunku rozpoznania obrzęków,

- obserwacja obecności żylaków,

- obserwacja chorego przy bólach wieńcowych.

Układ moczowy.

Obserwacja:

- prowadzenie diurezy godzinowej,

- bilansu płynów,

- dobowej zbiórki moczu,

- koloru moczu,

- obserwacja w kierunku wystąpienia zakażenia u pacjenta z założonym do pęcherza moczowego cewnikiem Foleya).

Skóra i błony śluzowe.

Obserwacja :

- zabarwienie,

- temperatura,

- napięcie,

- wilgotność,

- występowanie zmian patologicznych (odleżyny, odparzenia)

Układ kostno-mięśniowo-stawowy :

- oceniamy zakres ruchu w stawach,

- zniekształcenia,

- napięcie mięśniowe,

- przykurcze.

2