NOWOTWORY KRTANI

1. Funkcja krtani:

• ochrona górnych dróg oddechowych przed aspiracją ciał obcych

• oczyszczanie dolnych dróg oddechowych poprzez efektywny kaszel

• tworzenie głosu

2. Anatomia krtani:

• szkielet krtani - chrząstka tarczowata, chrząstka pierścieniowata, chrząstki nalewkowate, chrząstka nagłośniowa, chrząstki dodatkowe

• wewnętrzne i zewnętrzne więzadła wraz z błonami łączą chrząstki

• dla celów klinicznych krtań dzielimy na trzy piętra: nadgłośnia, głośnia, podgłośnia

3. Przestrzeń nadgłośniowa:

• krtaniowa powierzchnia nagłośni

• fałd nalewkowo-nagłośniowy

• nalewka

4. Przestrzeń głośniowa:

• fałdy głosowe i 1cm ku dołowi

5. Przestrzeń podgłośniowa:

• ku dołowi od dolnego brzegu chrząstki pierścieniowatej

6. Przestrzeń przezgłośniowa:

• głośnia + kieszonka krtaniowa + fałdy kieszonki

7. Anatomia krtani - cd:

• w skład struny głosowej wchodzi więzadło głosowe, mięsień głosowy i pokrywająca je błona śluzowa

• od góry krtań ograniczona jest wolnym brzegiem nagłośni, fałdem nalewkowo-nagłośniowym i wcięciem międzynalewkowym

• od dołu dolny brzeg chrząstki pierścieniowatej stanowi połączenie z tchawicą

• chrząstka tarczowata łączy się z chrząstką pierścieniowatą stawem, w którym ruchy są wahadłowe i lekko ślizgające

• mięśnie ,więzadła i błony pomiędzy chrząstkami umożliwiają czynnościowo ważne ruchy pomiędzy różnymi częściami krtani

• krtań jest przytwierdzona do otaczających struktur za pomocą więzadeł zewnętrznych i błon łącznotkankowych

8. Najważniejsze błony krtaniowe:

• błona tarczowo-gnykowa z otworem dla tętnicy i żyły krtaniowej górnej oraz gałęzi wewnętrznej nerwu krtaniowego górnego, zaopatrującego czuciowo krtań powyżej strun głosowych

• błona pierścienno-tarczowa, która jest miejscem w którym droga oddechowa leży najbliżej skóry-konikotomia

• więzadło pierścienno-tchawicze, które przytwierdza krtań do tchawicy

9. Czynność mięśni krtani:

• otwarcie głośni (odwiedzenie fałdów głosowych) - mięsień pierścienno-nalewkowy tylny

• zamknięcie głośni (przywiedzenie fałdów głosowych) - mięsień pierścienno-nalewkowy boczny, mięsień nalewkowy poprzeczny, mięsień tarczowo-nalewkowy (część boczna)

• napięcie fałdów głosowych - mięsień pierścienno-tarczowy, mięsień tarczowo-nalewkowy (część przyśrodkowa)

10. Unerwienie krtani:

• pochodzi od nerwu krtaniowego górnego i nerwów krtaniowych wstecznych odchodzących od nerwu błędnego

• nerw krtaniowy górny dzieli się na: gałąź wewnętrzną (czuciową), zaopatrującą wnętrze krtani aż do głośni, gałąź zewnętrzną zaopatrującą ruchowo zewnętrzny mięsień pierścienno-tarczowy

• nerw krtaniowy wsteczny zaopatruje ruchowo pozostałą wewnętrzną błonę mięśniową krtani po tej samej stronie i mięsień międzynalewkowy po stronie przeciwnej, dodatkowo zaopatruje czuciowo błonę śluzową poniżej szpary głośni

11. Unaczynienie krtani:

• unaczynienie okolicy nadgłośniowej pochodzi z tętnicy krtaniowej górnej odchodzącej od tętnicy szyjnej zewnętrznej

• unaczynienie okolicy podgłośniowej pochodzi z tętnicy krtaniowej dolnej odchodzącej od pnia tarczowo-szyjnego tętnicy podobojczykowej

• odpływ żylny do żyły krtaniowej górnej (do żyły szyjnej wewnętrznej) i żyły krtaniowej dolnej (do żyły ramienno-głowowej)

12. Odpływ chłonny krtani:

• struna głosowa nie ma naczyń chłonnych

• przestrzeń nadgłośniowa ma bogatą sieć naczyń chłonnych; w linii pośrodkowej krtani można znaleźć poziome połączenia naczyń chłonnych odpowiedzialnych za obustronne i przeciwstronne przerzuty nowotworów

• przestrzeń podgłośniowa zawiera mniejszą sieć naczyń chłonnych, spływ chłonki do węzłów przedtchawiczych i okołotchawiczych, przytchawiczych i śródpiersiowych

13. Nowotwory niezłośliwe:

a) polip struny głosowej:

• objawy: chrypka, afonia, ataki kaszlu

• przyczyny: nadużywanie głosu, czynniki wyzwalające zapalenie krtani

• rozpoznanie: laryngoskopia pośrednia

• leczenie: mikrochirurgiczne usunięcie wewnątrzkrtaniowo z badaniem histologiczno-patologicznym

b) obrzęk Reinckego:

• objawy; chrypka, obniżenie głosu, czasami duszność

• patogeneza: nadmierny wysiłek głosowy, palacze

• rozpoznanie: laryngoskopia pośrednia - obrzęk na całej długości struny na szerokiej podstawie

• leczenie: mikrochirurgiczna dekortykacja

c) brodawczaki:

• objawy: chrypka, niedrożność oddechowa

• patogeneza: etiologia wirusowa; postać dziecięca może zanikać samoistnie, u dorosłych potencjalny stan przedrakowy

• rozpoznanie: laryngoskopia pośrednia i badanie histologiczno-patologiczne - mogą być uszypułowane, rozsiane, pojedyncze, o strukturze ziarnistej, o strukturze morwowatej

• leczenie: rzadko samoistna regresja, mikrochirurgia laserowa, tracheotomia zakazana

d) torbiele zastoinowe:

• objawy: bezobjawowo, wrażenie kuli, dysfonia, duszność

• patogeneza: torbiele wywodzą się z gruczołów śluzowych, umiejscawiają się w fałdzie kieszonki, kieszonce, nagłośni, fałdzie nalewkowo-nagłośniowym

• leczenie: mikrochirurgiczne usunięcie

e) chrzęstniaki:

• objawy: chrypka, duszność, zaburzenia połykania, uczucie kuli

• patogeneza: często wyrastają z chrząstki pierścieniowatej, rosną powoli

• rozpoznanie: laryngoskopia pośrednia

• leczenie: chirurgiczne

14. Udokumentowane stany przedrakowe:

a) leukoplakia:

• rogowacenie nabłonka wielowarstwowego płaskiego, który w warunkach fizjologicznych nie rogowacieje

• jest stanem przedrakowym

• wymaga diagnostyki histopatologicznej

b) dysplazja:

• jest terminem histologicznym określającym zmiany nabłonkowe o potencjalnej możliwości ewolucji w kierunku raka inwazyjnego

• dysplazję dzielimy na :

• dysplazję prostą - klinicznie zmiana niezłośliwa

• dysplazję średniego stopnia - zmiana przedrakowa

• dysplazję dużego stopnia - rak śródnabłonkowy (in situ)

• objawy: chrypka, uczucie ciała obcego w gardle

• patogeneza: toksyny egzogenne - palenie tytoniu, ryzyko rośnie dodatkowo przy nadużywaniu alkoholu, inne jak napromieniowanie

15. Nowotwory złośliwe krtani:

a) rak krtani:

• stanowi ok. 40-45% raków głowy i szyi

• występuje najczęściej pomiędzy 45-75 rokiem życia ,ostatnio granica wiekowa obniża się

• występuje u mężczyzn 10x częściej niż u kobiet

• objawy: chrypka jest pierwszym i głównym objawem, gdy nowotwór obejmuje głośnię to występuje uczucie ciała obcego, odksztuszanie, ból w gardle, duszność, zaburzenia w połykaniu, kaszel, krwioplucie

• 90% raków krtani to raki płasko nabłonkowe rogowaciejące lub nierogowaciejące

• rzadkie postacie to: rak brodawkowaty, rak gruczołowy, mięsakorak, włókniakomięsak, chrzęstniakomięsak

• rak krtani nacieka miejscowo błonę śluzową i tkanki leżące pod nią oraz daje przerzuty drogą chłonną i krwionośną

• granice szerzenia się drogą naczyniową są uwarunkowane embriologicznie

• raki nadgłośniowe szerzą się w przód do przestrzeni przednagłośniowej

• raki głośni szerzą się do okolicy podgłośniowej

• w chwili wykrycia przerzuty do węzłów chłonnych są rzadkie w rakach strun głosowych, ale występują w około 20% raków podgłośniowych, w 40% raków nadgłośniowych, i w 40% raków przezgłośniowych

• rozpoznanie:

• laryngoskopia pośrednia

• videolaryngoskopia

• stroboskopia

• należy ocenić umiejscowienie i rozmiar guza, ruchomość strun głosowych

• wykonanie TK i RM służy ocenie głębokości naciekania

• potwierdzenie histopatologiczne

• leczenie:

• nieleczony rak krtani prowadzi do śmierci przeważnie w ciągu 12 miesięcy na skutek uduszenia, krwawienia przerzutów, zakażenia, wyniszczenia

• leczenie chirurgiczne - radioterapia często w skojarzeniu

• leczenie chirurgiczne: mikrochirurgiczna dekortykacja strun, chordektomia, laryngektomie częściowe, laryngektomia całkowita wraz z radykalną operacją węzłów chłonnych szyi

• rehabilitacja po laryngektomii:

• rehabilitacja głosu i mowy (przełykowej, protezy elektroniczne krtani)

• dbałość o tracheotomię

• opieka psychologiczna

b) rak gardła dolnego:

• obejmuje okolice:

• zachyłek gruszkowaty

• tylna ściana gardła

• okolica zapierścienna

• objawy:

• 40% chorych zgłasza się z powodu przerzutów do węzłów chłonnych w okolicy podżuchwowej i okolicy pod mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym

• trudności w połykaniu

• bóle promieniujące do ucha

• chrypka występuje dopiero gdy nowotwór szerzy się na krtań lub powoduje porażenie nerwów krtaniowych

• rozpoznanie:

• zbyt późne rozpoznanie

• ocena w lusterku krtaniowym i stwierdzenie zalegania śliny w zachyłkach gruszkowatych powinno budzić podejrzenie nowotworu

• endoskopia gardła dolnego

• rokowanie:

• niepomyślne

• ograniczona możliwość leczenia chirurgicznego