DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TRUDNOŚĆ W SAMODZIELNYM ZAKRYCIU UST I NOSA

W oparciu o przepis § 25 ust. 3 pkt 4 b) w zw. z § 25 ust. 6 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2021 r. w sprawie ustanowienia określonych ograniczeń, nakazów i zakazów w związku z występowaniem stanu epidemii (Dz. U. poz. 367) oświadczam, że mam trudność w samodzielnym zakryciu ust i nosa.

W związku z powyższym nakaz zakrywania, przy pomocy maseczki, ust i nosa określony w § 25 ust 1 i 2 ww. Rozporządzenia nie znajduje względem mnie zastosowania.

……………………………………………………………………….

(data, podpis)

Niniejszy dokument podlega okazaniu podmiotom wymienionym w § 25 ust. 6 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2021 r. w sprawie ustanowienia określonych ograniczeń, nakazów i zakazów w związku z występowaniem stanu epidemii.

DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TRUDNOŚĆ

W SAMODZIELNYM ZAKRYCIU UST I NOSA

W oparciu o przepis § 25 ust. 3 pkt 4 b) w zw. z § 25 ust. 6 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2021 r. w sprawie ustanowienia określonych ograniczeń, nakazów i zakazów w związku z występowaniem stanu epidemii (Dz. U. poz. 367) oświadczam, że mam trudność w samodzielnym zakryciu ust i nosa.

W związku z powyższym nakaz zakrywania, przy pomocy maseczki, ust i nosa określony w § 25 ust 1 i 2 ww. Rozporządzenia nie znajduje względem mnie zastosowania.

……………………………………………………………………….

(data, podpis)

Niniejszy dokument podlega okazaniu podmiotom wymienionym w § 25 ust. 6 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2021 r. w sprawie ustanowienia określonych ograniczeń, nakazów i zakazów w związku z występowaniem stanu epidemii.