...........................................................

...........................................................

(imię i nazwisko pracownika)

........................................................... (stanowisko)

Upoważnienie do przetwarzania danych osobowych

Na podstawie przepisów Rozdziału 5 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych
osobowych (t. jedn. Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) nadaję Panu/Pani*
upoważnienie do przetwarzania danych osobowych.

1. Niniejsze upoważnienie nabiera mocy prawnej z dniem ...............................................

2. Ustanie ważności upoważnienia nastąpi w dniu ..........................................................

3. Zakres upoważnienia do przetwarzania danych osobowych obejmuje następujące
   czynności

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.** Osobie upoważnionej nadaje się identyfikator ..........................................................

Informuję, że jest Pan/Pani* obowiązany zachować w tajemnicy dane osobowe, do których miał/a Pan/Pani* dostęp w okresie ważności upoważnienia oraz sposoby ich zabezpieczenia.

.............................................

(miejscowość, data i podpis administratora danych)

* Niepotrzebne skreślić.

** Dotyczy przypadku, w którym dane osobowe są przetwarzane w systemie informatycznym.

.........................

(pieczęć nagłówkowa pracodawcy)

...............................................

(miejscowość i data)