|
--> Podanie o przyjęcie na studia[Author:S] |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(A) Dane dotyczące kandydata na studia |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
01 |
Nazwisko |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
02 |
Pierwsze imię |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
03 |
Drugie imię |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
04 |
Nazwisko panieńskie |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
05 |
Data urodzenia |
|
- |
|
- |
|
06 PESEL |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
rok |
miesiąc |
dzień |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
07 |
Miejsce urodzenia |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
08 |
Dokument tożsamości |
Dowód osobisty |
|
|
|
|
|
09 Płeć Kobieta |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Seria |
Numer |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Inny dokument |
|
|
|
Mężczyzna |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Seria i numer |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10 |
Obywatelstwo |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11 |
Imię ojca |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12 |
Imię matki |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
(B) Dane dotyczące miejsca stałego zameldowania kandydata |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13 |
Miejscowość |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14 |
Ulica |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15 |
Numer domu |
|
16 Numer lokalu |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17 |
Kod pocztowy |
|
- |
|
18 Poczta |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Dane dotyczące miejsca stałego zameldowania kandydata - ciąg dalszy |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19 |
Województwo zamieszkania |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Dolnośląskie |
|
Łódzkie |
|
Podkarpackie |
|
Świętokrzyskie |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Kujawsko-Pomorskie |
|
Małopolskie |
|
Podlaskie |
|
Warmińsko-Mazurskie |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Lubelskie |
|
Mazowieckie |
|
Pomorskie |
|
Wielkopolskie |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Lubuskie |
|
Opolskie |
|
Śląskie |
|
Zachodniopomorskie |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
20 |
Typ miejscowości |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Wieś |
|
Miasto do 25 tys. mieszkańców |
|
Miasto od 25 tys. do 100 tys. mieszkańców |
|
Miasto powyżej 100 tys. mieszkańców |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(C) Sposób nawiązania kontaktu z kandydatem |
21.Informacje dodatkowe o kandydacie |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
22 |
Telefon domowy |
0- |
|
- |
|
|
|
Studiował-em/am na naszej uczelni |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
23 |
Telefon komórkowy |
0- |
|
- |
|
|
|
Proszę o przyznanie miejsca w Domu studenckim w okresie studiów |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
24 |
Adres e-mail |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
(D) Informacje dotyczące Wojskowej Komendy Uzupełnień |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
25 |
Kategoria |
|
26 Seria i numer książeczki wojskowej |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
26 |
WKU - Miejscowość |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
(E) Dane dotyczące rekrutacji |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
28 |
Kierunek Studiów / Wydział |
29 Przedmioty egzaminacyjne |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
30 Forma studiów |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
Dzienne |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
Wieczorowe |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
Zaoczne |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(F) Dane dotyczące ukończonej szkoły |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
31 |
Typ szkoły |
32 Rok ukończenia szkoły |
33 Numer szkoły |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Liceum ogólnokształcące |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Liceum zawodowe |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
34 Miejscowość |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Technikum |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
Inne |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych- zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 833 z dnia 29/08/1997). |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
35 |
Nazwisko |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
36 |
Data urodzenia |
- |
- |
|
Potwierdzam odbiór informacji o terminach egzaminów
Podpis |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
|
1/1 |
Po polach formularza poruszamy się używając klawiszy [TAB] - do przodu, [SHIFT + TAB] - do tyłu.
Rok
Miesiąc
Dzień