Untitled

WYWIAD BIOLOGICZNO - ŚRODOWISKOWY

(na podstawie wywiadu w oprac. W. Fedrowskiej, B. Wardowskiej)

Data ................................

Imię i nazwisko .................................................................................

Data urodzenia ..................................................................................

Adres zamieszkania ...........................................................................

Szkoła (Przedszkole) - adres .............................................................

Kto udzielił informacji .......................................................................

Matka (wykształcenie , wiek) .............................................................................

Ojciec (wykształcenie , wiek) .............................................................................

Przeszłość położnicza i dane z okresu ciąży

Choroby w rodzinie (umysłowe , nerwowe , wady rozwojowe , operacje ,

alkoholizm) ..........................................................................................................

..............................................................................................................................

Obciążenia dziedzicznymi chorobami w rodzinie …..................................................................................................................................................................................................................................................................

( Proszę o podkreślenie prawidłowej odpowiedzi: )

Palenie tytoniu przez matkę : tak / nie

Nadużywanie alkoholu przez matkę : tak / nie

Zażywanie leków przez ciężarną : tak (jakich: …...................................) / nie

Trudne warunki socjalno - bytowe : tak / nie

Stany stresowe podczas ciąży: tak / nie

Choroby u matki podczas ciąży :

( Proszę o podkreślenie prawidłowej odpowiedzi )

układu krwiotwórczego

wątroby i dróg żółciowych

nadciśnienie / niedociśnienie

choroby nerek i dróg moczowych

choroby endokrynologiczne

zmiany w narządzie rodnym

zakaźne (jakie: …..........................................................................................)

zakażenie bakteryjne i pasożytnicze

urazy / upadki / utraty przytomności

gestoza (zatrucie ciążowe)

niezgodność grup krwi (konflikt serologiczny)

krwawienia w ciąży I , II , III trymestr

zagrażający poród przedwczesny

małowodzie / wielowodzie

wcześniejsze poronienia : tak / nie

Poród i okres noworodkowy

przedwczesne odpłynięcie wód płodowych

przodujące łożysko lub wypadnięcie pępowiny

nieprawidłowe położenie płodu

zaburzenia czynności skurczowej

użycie podczas porodu kleszczy lub próżnociągu

punktacja Apgar : …....... pkt.

waga urodzeniowa < 2500 g. tak / nie

zamartwica (niedotlenienie) tak / nie

zaburzenia oddechowe po 24 godzinach życia

przedłużająca się żółtaczka ; powyżej 14 dnia lub występująca w pierwszych 48 godzinach życia

wada rozwojowa : tak / nie

drgawki w okresie noworodkowym : tak / nie

Rozwój dziecka : okres niemowlęcy, poniemowlęcy i przedszkolny

choroby zakaźne wieku dziecięcego występujące z powikłaniami : tak (jakie.................) / nie

schorzenia górnych dróg oddechowych: tak / nie

zapalenia lub podrażnienia opon mózgowych : tak / nie

wypadki, urazy, utraty przytomności : tak / nie

podejrzenie niedosłuchu / stwierdzona wada słuchu : tak / nie

rozwój psychoruchowy przebiegający w normie : tak / nie

zaburzenia rozwoju osobowości : tak / nie

zaburzenia psychiczne : tak / nie

zażywane systematycznie przez dziecko leki : tak (jakie: …............................) / nie

Przyczynowo - objawowa ocena zaburzeń artykulacji

dziecko było karmione piersią : tak (jak długo : …............................................) / nie

dziecko było długo karmione butelką : tak / nie

używa / używało smoczków, gryzaków , ssało palec : tak / nie

słabo koordynuje / koordynowało ssanie i połykanie : tak / nie

w porównaniu z rówieśnikami żucie i gryzienie pojawiło się w podobnym czasie : tak / nie

podczas snu moczy poduszkę śliną : tak / nie

dziecko oddycha przez usta : tak / nie

w uzębieniu są znaczne braki : tak / nie

próchnica : tak / nie

wady w postawie ciała : tak / nie

Sytuacja psychologiczno - społeczna

wychowanie instytucjonalne : tak (od jakiego wieku : …...............................) / nie

dłuższa rozłąka z matką : tak / nie

ma możliwość kontaktowania się z rówieśnikami : tak / nie

sytuacje stresogenne (np. konflikty rodzinne) : tak / nie

Sytuacja kulturowo językowa

Dziecko ma kontakt z gwarą / żargonem środowiskowym : tak (jaką: …..................................) / nie

Wady wymowy w rodzinie : tak (jakie: …...................................) / nie

Rodzina wielojęzykowa : tak / nie