1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika
|
2. Numer dokumentu
|
3. Status
|
||||||||||||
|
WNIOSEK
O Wypis Z Rejestru ZASTAWÓW SKARBOWYCH |
0209-3 |
||||||||||||
Podstawa prawna : Art. 46 ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60 z późn. zm.) |
||||||||||||||
A. ORGAN PODATKOWY |
||||||||||||||
|
4. Naczelnik Urzędu Skarbowego, do którego adresowany jest wniosek NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W KŁODZKU |
|||||||||||||
B. DANE PODATNIKA |
||||||||||||||
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE |
||||||||||||||
|
5. Nazwisko/Nazwa
|
6. Pierwsze imię/Nazwa skrócona
|
||||||||||||
B.2. ADRES ZAMIESZKANIA / SIEDZIBY |
||||||||||||||
|
7. Kraj
|
8. Województwo
|
9. Powiat
|
|||||||||||
|
10. Gmina
|
11. Ulica
|
12. Nr domu
|
13. Nr lokalu
|
||||||||||
|
14. Miejscowość
|
15. Kod pocztowy
|
16. Poczta
|
|||||||||||
C. WNIOSEK |
||||||||||||||
|
17. Treść
Proszę o wydanie wypisu z rejestru zastawów skarbowych (dokładne dane identyfikacyjne ruchomości - przede wszystkim nazwa, data produkcji, nr fabryczny, typ, rodzaj, w przypadku samochodów marka, pojemność silnika, nr silnika, nr nadwozia/podwozia) ................................................................................. ..................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... należącej do .............................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................... Zgodnie z § 5 pkt 1 Rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 24 grudnia 2002 r. w sprawie rejestru zastawów skarbowych oraz Centralnego Rejestru Zastawów Skarbowych (Dz. U. Nr 240, poz.2068 z późn. zm.) dokonałem/am wpłaty kwoty 20,00 zł. w dniu.........................na rachunek Urzędu Skarbowego w Kłodzku:
NBP 51 1010 1674 0020 7522 3100 0000 (proszę do wniosku dołączyć dowód wpłaty).
Kontakt US↔Podatnik: Adres e-mail ................................................................................. |
|||||||||||||
D. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z prawdą |
||||||||||||||
18. Data
....................................... |
19. Podpis
........................................................................ |
|||||||||||||