25

Poznań, dn. 12.12.2008r.

VII Wydział Rodzinny i Nieletnich

Wnioskodawczyni: Maria Wesołowska, zam. ul. Ludowa 13, 00 - 000 Poznań

Uczestniczka postępowania: Katarzyna Wesołowska, zam. ul. Ludowa 13,

Wniosek o stwierdzenie potrzeby
przyjęcia do szpitala psychiatrycznego

Działając w imieniu własnym, wnoszę o stwierdzenie konieczności przyjęcia do szpitala psychiatrycznego uczestniczki postępowania, matki Wnioskodawczyni Katarzyny Wesołowskiej, urodzonej w Lesznie w dniu 12.11. 1955r. bez jej zgody na przyjęcie do tego szpitala.

Wnioskodawczyni oświadcza, iż jej matka - uczestniczka postępowania Katarzyna Wesołowska, urodzona w dniu 12.11.1955r. w Poznaniu cierpi na chorobę psychiczną. Wnioskodawczyni wskazuje, że uczestniczka jest wdową.

Wnioskodawczyni oświadcza, iż opiekuje się od początku 2006r. a od 2007r. mieszka z nią na stałe. W trakcie opieki oraz mieszkania wraz z uczestniczką postępowania, Wnioskodawczyni zauważyła, że w ostatnich miesiącach jest ona coraz bardziej apatyczna, mało rozmowna, pogrążona w smutku po śmieci swego męża, ojca wnioskodawczyni. Uczestniczka zaprzestała przyjmować pokarm co stało się przyczyną jej hospitalizacji w połowie 2007 roku. Po powrocie do domu, stan apatii i przygnębienia niestety się pogłębiał. W chwili obecnej stan jest na tyle zły, że wnioskodawczyni nie jest w stawnie pełnić dalszej opieki nad chorą uczestniczką. Umieszczenie uczestniczki w szpitalu spowoduje, że być może odzyska ona wskutek podjętego odpowiedniego leczenia choć w części zdrowie.

Dowód: opinia lekarza psychiatry z dnia 15.10.2008r.

Nadto, wnioskodawca oświadcza, iż uczestniczka niniejszego postępowania nie wyraża zgody na przyjęcie jej do szpitala psychiatrycznego. Wnioskodawczyni oświadcza także, ze uczestniczka nie jest ubezwłasnowolniona (ani całkowicie, ani częściowo).

Wobec powyższego niniejszy wniosek jest w pełni uzasadniony.

1. opinia lekarza psychiatry z dnia 15.10.2008 r.,

2. odpis wniosku i kserokopia załącznika.