Diagnostyka prenatalna

Prof. dr hab. n. med. Czesław Kłyszejko

Badania prenatalne dotyczą ciąż fizjologicznych i powikłanych.

Dużą szansę wykrycia wad wskazują przypadki, w których należy rozszerzyć diagnostykę.

Wskazania do diagnostyki prenatalnej

» wiek matki powyżej 35 roku życia

» wiek ojca powyżej 60 roku życia

» wady w poprzednich porodach OUN

» występowanie w rodzinie chorób uwarunkowanych genetycznie

» posiadanie dziecka z aberacją chromosomową

Dlaczego wykonujemy badanie

» aby umożliwić rodzicom urodzenie zdrowego dziecka

» zachęcić rodziców do kolejnych ciąż

» pozwala potwierdzić lub wykluczyć wątpliwości

» daje możliwość wczesnego podjęcia decyzji leczenia dziecka

Jeżeli jest informacja, że urodzi się chore dziecko mamy czas na:

» psychiczne przygotowanie przez psychologa

- wzmocnienie psychiczne

- odciążenie z poczucia winy

» poród powinien być planowany w wysokospecjalistycznym ośrodku

» gdzie istnieje możliwość szybkiej interwencji neonatologicznej i chirurgicznej

Uwaga!

Każdy zabieg diagnostyczny powinien być poprzedzony rozmową z rodzicami.

Muszą być wyjaśnione powody badania, przebieg zabiegu oraz ryzyko i powikłania związane z zabiegiem dla płodu i ciężarnej.

Każdy zabieg wymaga zgody potwierdzonej podpisem!

Metody i czas wykonywania - ryzyko

Badania prenatalne obejmują

diagnostykę nieinwazyjną

diagnostykę inwazyjną

Diagnostyka nieinwazyjna

badania biochemiczne

ultrasonografia

badanie DNA płodowego

Markery biochemiczne wad płodu

AFP (alfafentoproteina)

β-hcg (wolne)

α-hcg (wolne)

Estradiol

Ca 125

PAPP-A (białko ciążowe)

Inhibina A

Przesiewowe badania biochemiczne (serologiczne) umożliwiają oszacowanie ryzyka wystąpienia nieprawidłowości u płodu.

Trisomia 21 zespół Downa

Trisomia 18 zespół Edwardsa

Trisomia 13 zespół Patona

Otwarte wady cewy nerwowej

zespół Turnera

IUGR - opóźniony rozwój płodu

Ryzyko wystąpienia zespołu Downa u płodu

zależne od wieku matki

21 lat 1:1150

24 lata 1:950

30 lat 1:680

35 lat 1:270

36 lat 1:210

39 lat 1:100

42 lata 1:40

Kobiety do 39 roku życia stanowią 95 % rodzących, mimo niskiego ryzyka około 80 % dzieci z zespołem Downa, rodzi się u kobiet do 35 roku życia.

Diagnostyka nieinwazyjna

A. Badanie ultrasonograficzne

Cel określenie wieku ciążowego

wykrywanie nieprawidłowości płodu

ocena wzrastania i wagi płodu

dojrzałość płodu

NT - grubość fałdu karkowego

NB - obecność lub brak kości nosowej

FL - długość kości udowej

USG wykonuje się 11 - 14 tydzień ciąży

20 - 22 tydzień ciąży

30 - 32 tydzień ciąży

B. Test podwójny

PAPP-A + β-hcg

wykonuje się w I trymestrze ciąży

C. Test potrójny

AFP + β-hcg + Estradiol

wykonuje się w II trymestrze ciąży

APP-A (prognancy associated plasma proteins)

β-hcg (human chronic gonadotropin)

D. Test zintegrowany

Do oznaczeń biochemicznych dodajemy parametry z badań ultrasonograficznych.

Testy zintegrowane mają najwyższą czułość.

Wg. Nikolaidesa test podwójny połączony z NT i NB daje 97 % czułości.

Nieprawidłowości świadczą o

wadach serca

nieprawidłowościach chromosomalnych

(np. zespół Downa)

Ryzyko 1:270 jest granicą wysokiego ryzyka.

Konieczne jest wykonanie biopsji kosmówki lub punkcji owodni celem określenia kariotypu płodu.

Proponowany algorytm diagnostyki wad

badanie podmiotowe i przedmiotowe

określenie wieku ciążowego w USG

oznaczenie AFP, β-hcg - Estriolu

ryzyko 1:270 ryzyko 1:270

< 35 r.ż. 35 > wykonanie badań inwazyjnych

oznaczenie kariotypu

odstąpienie

od badań

Podwyższenie w surowicy ciężarnej alfafetoproteiny

sugeruje nieprawidłowości u płodu:

- otwarte wady cewy nerwowej

- ubytek ściany brzucha

- immunizację Rh

- wady układu moczowego

- wady przewodu pokarmowego

Podwyższony jest w ciąży obumarłej

ciąży mnogiej

U matki - wady łożyska i pępowiny, guzy i choroby wątroby.

Rozstrzyga badanie USG

Gonadotropina kosmówkowa β-hcg

Gonadotropina złożona z dwóch podjednostek α i β, produkowana przez syncytiotrofoblast.

Wzrost 8 - 12 tydzień ciąży, po 18 tygodniu - spadek.

(np.: podwyższenie β-hcg Trisomia 21 - zespół Downa)

Estradiol

Pochodzi z łożyskowej konwersji płodowej DHEA (dehydroepistendionu)

Stały wzrost sugeruje

trisomię 21

anencephalię

aplasię nadnerozy

Białko ciążowe PAPP-A glikoproteina produkowana przez łożysko.

Niski poziom między 8 - 14 tygodniem ciąży - Trisomia 21.

Po uzyskaniu wyników biochemicznych przeprowadza się kalkulację ryzyka wystąpienia wad na podstawie danych:

- stężenie markerów

- wiek matki

- USG

- wiek ciążowy

- masa ciała

- palenie papierosów

- ciąża mnoga

• choroby matki (np. cukrzyca)

Diagnostyka inwazyjna obejmuje

- amniopunkcję wczesną 13 - 15 tydz. ciąży

- amniopunkcję późną 15 - 20 tydz. ciąży

- biopsję trofoblastu CVS (chorion villus sampling)

- kordocentezę

- fetoskopię

- amniopunkcję diagnostyczną

- amnioinfuzję

• odbarczanie wielowodzia

Amniopunkcja
(amniocenteza)

Polega na pobraniu płynu owodniowego z worka owodniowego.

Amniopunkcja przezbrzuszna jest najczęściej wykonywanym zabiegiem inwazyjnym w diagnostyce prenatalnej.

Pierwszy opis amniopunkcji

w roku 1881

Pierwszą punkcję genetyczną wykonano

w roku 1968

Rodzaje amniopunkcji

amniopunkcja genetyczna

amniopunkcja diagnostyczna

amniopunkcja terapeutyczna

Wskazania do amniopunkcji

- diagnostyka schorzeń metabolicznych

- diagnostyka choroby hemolitycznej

- diagnostyka dojrzałości płodu

• diagnostyka zagrożenia płodu

Czas wykonywania

I połowa ciąży wskazania genetyczne

13 - 15 tydz. ciąży amniopunkcja wczesna

15 - 20 tydz. ciąży amniopunkcja późna

II połowa ciąży amniopunkcja diagnostyczna

amniopunkcja terapeutyczna

Amniopunkcja genetyczna

- wiek ciężarnej powyżej 35 r.ż.

- poprzednie ciąże z anomaliami

- anomalie chromosomalne u rodziców

- pozytywny wynik testu zintegrowanego

- wady OUN w poprzednich ciążach

- rodzice obciążeni chorobami metabolicznymi

- występowanie u rodziców chorób genetycznych

• urodzenie dziecka z wadami

Powikłania po wczesnej amniopunkcji

krwawienie - poronienia

4,9 - 7,6 %

Powikłania amniopunkcji

od 0,5 - 1 %

- wyzwolenie czynności skurczowej

- krwawienia

- zakażenia owodni

- transfuzja matczyno-płodowa

- przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego

(PROM)

• powstanie krwiaka pozałożyskowego

Techniki amniopunkcji

- droga pochwowa przez sklepienie

- przez kanał szyjki

• droga przezbrzuszna

Biopsja kosmówki (CVS)

Polega na pobraniu kosmków we wczesnej ciąży.

Czas wykonywania - 11-12 tydzień ciąży

(nigdy wcześniej)

Wskazania podobne jak przy amniopunkcji.

Sposoby uzyskiwania trofoblastu

- ślepa aspiracja

- wypłukiwanie z macicy

- biopsja pod kontrolą USG

Wyróżnia się dwie techniki

przezszyjkowa TC-CVS

przezbrzuszna TA-CVS

Większe niebezpieczeństwo powikłań przy biopsji szyjkowej.

Powikłania biopsji kosmówki

- krwawienie

- poronienie

- krwiak pozałożyskowy

- infekcje

- uszkodzenia płodu

Nowe trendy w diagnostyce prenatalnej oparte na badaniu komórek płodowych w krążeniu matki sprawiają jeszcze wiele problemów:

w rozdzieleniu komórek matczynych i płodowych oraz wysoki koszt badań