WNIOSEK

• O REJESTRACJĘ, CZASOWĄ REJESTRACJĘ I WYREJESTROWANIE POJAZDU

A* WNIOSEK

............................................................................ .....................................................

(miejscowość, data)

...........................................................................

(imię i nazwisko lub nazwa właściciela)

..........................................................................

(adres właściciela)

..........................................................................

(nr PESEL lub REGON**)

Wnoszę o rejestrację - czasową rejestrację w celu

....................................................................................................... - wyrejestrowanie*** następującego pojazdu:

1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie ..............................................................................................................................

2. marka, typ, model ...................................................................................................................................................

3. rok produkcji ...........................................................................................................................................................

4. numer identyfikacyjny VIN / numer nadwozia (podwozia) .....................................................................................

5. numer silnika ..........................................................................................................................................................

6. dotychczasowy numer rejestracyjny ......................................................................................................................

7. numer karty pojazdu ..............................................................................................................................................

Do wniosku załączam następujące kserokopie dokumentów - oryginały do wglądu:

1. .................................................................................................................................................................................

2. .................................................................................................................................................................................

3. .................................................................................................................................................................................

4. .................................................................................................................................................................................

5. .................................................................................................................................................................................

6. .................................................................................................................................................................................

Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych

o następującym wyróżniku pojazdu: _____****

.........................................

(podpis właściciela pojazdu)

_____________

* Wypełnia właściciel pojazdu.

** Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca.

*** Niepotrzebne skreślić.

**** Wypełnia właściciel pojazdu, jeżeli zwraca się o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych.

F-SO0631- 2010-09-13 Strona 1 z 1

Urząd Miasta Częstochowy

Wydział Spraw Obywatelskich

ul. Waszyngtona 5

42-217 Częstochowa