Imię I nazwisko poszkodowanego Miasto, 0000-00-00

Adres

Eller Service S.C.

Al. Niepodległości 658/3

81-854 Sopot .

Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość

Oświadczam, że zgodnie z art. 10 ust. 2 o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (Dz.U. Nr 22, poz. 271) odstępuję od umowy z portalem www.pobieraczek.pl (którego właścicielem jest firma Eller Service S.C. Mieszcząca się pod adresem Al. Niepodległości 658/3, 81-854 Sopot) z dnia …...................

…............................................

Podpis poszkodowanego