KARTA WYWIADU LOGOPEDYCZNEGO

Data wywiadu:……………………………………………

Imię i nazwisko badanego: …………………………………………………..

Data urodzenia badanego: ………………………………………………

Adres zamieszkania: …………………………………………………………………..

Szkoła (przedszkole) adres: ……………………………………………………….

Osoba do kontaktu w szkole (przedszkolu): …………………………………..

WYWIAD RODZINNY:

Dane matki: (imię, nazwisko, wiek, wykształcenie, zawód wykonywany): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dane ojca: (imię, nazwisko, wiek, wykształcenie, zawód wykonywany): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Rodzina: pełna, niepełna

Wady wymowy występujące w rodzinie: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Choroby w rodzinie(umysłowe, nerwowe, wady rozwojowe, operacje, nałogi, inne problemy): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Przebieg ciąży i porodu:

- ciąża donoszona/niedonoszona

- choroby w ciąży - ………………………………………………………………………..

- leki przyjmowane w ciąży - …………………………………………………………….

- poród siłami natury/ cesarskie cięcie/ inny - …………………………

- komplikacje podczas porodu - ……………………………………………

- ocena w skali Agar - …………………………

- choroby okołoporodowe - ……………………………………………………

ROZWÓJ MOWY DZIECKA

Kiedy po raz pierwszy dziecko zaczęło: (w miesiącach)

- gaworzyć -

- głużyć -

- mówiło pierwsze wyrazy -

- mówiło pierwsze zdania -

- rozumieć mowę (reakcje wzrokowe, proste czynności) -

ROZWOJ MOTORYKI DZIECKA (w przeszłości i teraz)

Kiedy po raz pierwszy dziecko zaczęło:

- chwytać -

- siadać -

- raczkować -

- chodzić -

Czy u badanego występowały lub występują obecnie:

- Problemy ze wzrokiem? - (jeżeli tak, to od kiedy)…………………………………………

- Problemy ze słuchem? - (jeżeli tak, to od kiedy)…………………………………………

- Problemy z polykaniem? Podczas karmienia piersią/butelką, samodzielnego spożywania pokarmów? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

- Wady zgryzu, ewentualne konsultacje czy leczenie ortodontyczne - ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

POWSTANIE I PRZEBIEG WADY WYMOWY

Kiedy po raz pierwszy pojawiła się wada:

- od pierwszych lat życia

- po chorobie

- po wypadku

- na skutek przestraszenia się

Informację rodziców i badanego o chorobie: (objawy, samopoczucie, podejście, emocje towarzyszące)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dotychczasowa terapia logopedyczna/konsultacje i ich wynik:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Stosunek środowiska rodzinnego i zewnętrznego do wady badanego:

Pozytywny/neutralny/negatywny

Jeżeli negatywny, proszę podać ewentualne powody (rzeczywiste lub przewidywane)

CHARAKTERYSTYKA UCZNIA:

Typ charakterologiczny: spokojny, spowolniały, ruchliwy, nadpobudliwy

Uzdolnienia i zainteresowania: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Stan fizyczny:

- sprawność ruchowa: bardzo dobra/przeciętna/słaba

- postawa: prawidłowa/nieprawidłowa

- zręczność : dobra/słaba

- ręka dominująca: prawa/lewa

Informacje od nauczycieli na temat charakteru i zachowania badanego:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

opracowała

mgr Anna Lichnowska