Oświadczenie pracownika uprawnionego do skorzystania z ulgi z tytułu wychowywania dzieci

(imię i nazwisko) (miejscowość i data)

(adres)

(symbol i nr świadczenia)*⁾

OŚWIADCZENIE

Niniejszym oświadczam, że spełniam warunki określone w art. 27f ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych uprawniające mnie do skorzystania z ulgi z tytułu wychowywania dzieci.

Wymieniona ulga przysługuje mi na dzieci. Obliczona zgodnie z art. 27f ust. 2-5 ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych kwota odliczenia od podatku wynosi

zł; słownie:

*⁾ symbol i numer świadczenia wpisują emeryci i renciści przekazujący oświadczenie do organu rentowego

(podpis pracownika)