---------------------------------- --------------------------------------

----------------------------------

----------------------------------

NOTATKA URZĘDOWA

W dniu ________________________ pełniłem służbę w dyspozycji KP________________.Około godziny _____ z polecenia oficera dyżurnego udałem się na ulicę______________________, gdzie na chodniku miał leżeć mężczyzna. Po przybyciu na miejsce mężczyzną tym okazał się

_______________________________________

s/c_______________________________________

ur._______________________________________

zam. _______________________________________

d.o/p.j._______________________________________

PESEL:_______________________________________

SPR W KSIP : _________

Mężczyzna był w stanie upojenia alkoholowego, nie był komunikatywny, nie potrafił sam utrzymać równowagi. W związku z tym , że osoba znalazła się w sytuacji zagrażającej życiu i zdrowiu swojemu oraz innych z Panem _________________________udano się do Izby Wytrzeźwień. Po przyjeździe na miejsce mężczyznę poddano badaniu , alkometrem a 2.0 ,na zawartość alkoholu w wydychanym powietrzy wynik ________mg/l. W związku z powyższym mężczyznę decyzją lekarza pozostawiono do wytrzeźwienia

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Notatkę przekazałem oficerowi dyżurnemu KP _________________

----------------------------