---------------------------------- --------------------------------------

----------------------------------

----------------------------------

NOTATKA URZĘDOWA

W dniu ________________________ pełniłem służbę w dyspozycji KP______________.Około godziny _____ na ulicy______________________ zatrzymałem do kontroli pojazd marki _____________________o nr rej______________. Kierującym okazał się

_______________________________________

s/c_______________________________________

ur._______________________________________

zam. _______________________________________

d.o/p.j._______________________________________

PESEL:_______________________________________

SPR W KSIP :_____________

Podczas rozmowy z kierującym była wyczuwalna woń alkoholu. W związku z powyższym z kierującym udano się do KP____________, gdzie został przebadany na zawartość alkoholu urządzeniem ALKOMETR A2.0. Pierwsze badanie _______ czas rzeczywisty ______________ wynik _______ mg/dm³ Drugie badanie ________ czas rzeczywisty _____________ wynik ________ mg/dm³. następnie udaliśmy się osobą do Szpitala przy ulicy _______- izba przyjęć, gdzie lekarz wydał decyzję o braku przeciwskazań do przebywania w PDOZ. W związku z powyższym osoba została doprowadzona do PDOZ.

Nadmieniam , że samochód został zabezpiezpieczony, odholowany przez firmę________ na parking przy ulicy ___________ nr dyspozycji

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Notatkę przekazałem oficerowi dyżurnemu KP ____________________

----------------------------