województwo- dolnośląskie
powiat-
gmina- ............................................
obręb- .............................................
Nr działki- ......................................
Nr KERG- ......................................
D.Z.- ...............................................
PROTOKÓŁ
z czynności przyjęcia granic prawnych nieruchomości podlegającej podziałowi.
W dniu ............................... geodeta ..........................................................................................
( imię i nazwisko )
legitymujący się uprawnieniami zawodowymi w zakresie, o którym mowa w art. 43 pkt. 2 ustawy z dnia 17 maja 1989r. Prawo geodezyjne i kartograficzne ( tekst jednolity Dz. U. 05.240.2027 z późn. zmianami ) stwierdzonych świadectwem nr .........................w związku z planowanym podziałem nieruchomości, o którym mowa w art. 97 ust. 1a, pkt 5 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o gospodarce nieruchomościami ( tekst jednolity Dz. U. z 2000r. Nr 46, poz. 543 z późn. zm. ) oraz
§ 7 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 7 grudnia 2004r. w sprawie sposobu i trybu dokonywania podziałów ( Dz. U. Nr 268, poz. 2663 ).
Oznaczenie nieruchomości podlegającej podziałowi
1 ) według danych z katastru nieruchomości:
obręb ................................................... AM- ......................Nr działki ................................
( nazwa ) ( numer )
2 ) według danych z księgi wieczystej:
obręb ................................................... AM- ......................Nr działki .................................
( nazwa ) ( numer )
3 ) według innych dokumentów stwierdzających stan prawny nieruchomości:
................................................................................................................................................
( wyszczególnić rodzaj dokumentów )
................................................................................................................................................
( wyszczególnić rodzaj dokumentów )
................................................................................................................................................
( wyszczególnić rodzaj dokumentów )
Informacje o dokumentach stanowiących podstawę przyjęcia granic nieruchomości podlegających podziałowi ........................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Szkic przebiegu granic nieruchomości podlegającej podziałowi:
Opis przebiegu granic nieruchomości podlegającej podziałowi:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Podpisy zainteresowanych osób uczestniczących w czynnościach przyjęcia granic:
1 ) .................................................................... ..............................................
( imię i nazwisko ) ( podpis )
2 ) .................................................................... ..............................................
( imię i nazwisko ) ( podpis )
3 ) .................................................................... ..............................................
( imię i nazwisko ) ( podpis )
4 ) .................................................................... ..............................................
( imię i nazwisko ) ( podpis )
5 ) .................................................................... ..............................................
( imię i nazwisko ) ( podpis )
Mimo właściwego zawiadomienia nie stawili się:………………………………………………………………………………………................
...........................................................
( podpis geodety sporządzającego protokół )