województwo- dolnośląskie

powiat-

gmina- ............................................

obręb- .............................................

Nr działki- ......................................

Nr KERG- ......................................

D.Z.- ...............................................

PROTOKÓŁ

z czynności przyjęcia granic prawnych nieruchomości podlegającej podziałowi.

W dniu ............................... geodeta ..........................................................................................

^{( imię i nazwisko )}

legitymujący się uprawnieniami zawodowymi w zakresie, o którym mowa w art. 43 pkt. 2 ustawy z dnia 17 maja 1989r. Prawo geodezyjne i kartograficzne ( tekst jednolity Dz. U. 05.240.2027 z późn. zmianami ) stwierdzonych świadectwem nr .........................w związku z planowanym podziałem nieruchomości, o którym mowa w art. 97 ust. 1a, pkt 5 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o gospodarce nieruchomościami ( tekst jednolity Dz. U. z 2000r. Nr 46, poz. 543 z późn. zm. ) oraz

§ 7 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 7 grudnia 2004r. w sprawie sposobu i trybu dokonywania podziałów ( Dz. U. Nr 268, poz. 2663 ).

1. Oznaczenie nieruchomości podlegającej podziałowi

1 ) według danych z katastru nieruchomości:

obręb ................................................... AM- ......................Nr działki ................................

^{( nazwa ) ( numer )}

2 ) według danych z księgi wieczystej:

obręb ................................................... AM- ......................Nr działki .................................

^{( nazwa ) ( numer )}

3 ) według innych dokumentów stwierdzających stan prawny nieruchomości:

................................................................................................................................................

^{( wyszczególnić rodzaj dokumentów )}

................................................................................................................................................

^{( wyszczególnić rodzaj dokumentów )}

................................................................................................................................................

^{( wyszczególnić rodzaj dokumentów )}

2. Informacje o dokumentach stanowiących podstawę przyjęcia granic nieruchomości podlegających podziałowi ........................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

3. Szkic przebiegu granic nieruchomości podlegającej podziałowi:

4. Opis przebiegu granic nieruchomości podlegającej podziałowi:

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5. Podpisy zainteresowanych osób uczestniczących w czynnościach przyjęcia granic:

1 ) .................................................................... ..............................................

^{( imię i nazwisko ) ( podpis )}

2 ) .................................................................... ..............................................

^{( imię i nazwisko ) ( podpis )}

3 ) .................................................................... ..............................................

^{( imię i nazwisko ) ( podpis )}

4 ) .................................................................... ..............................................

^{( imię i nazwisko ) ( podpis )}

5 ) .................................................................... ..............................................

^{( imię i nazwisko ) ( podpis )}

^{Mimo właściwego zawiadomienia nie stawili się:………………………………………………………………………………………................}

...........................................................

^{( podpis geodety sporządzającego protokół )}