ROZWIĄZANIE UMOWY

Niniejszym na podstawie Regulaminu świadczenia usług telekomunikacyjnych, rozwiązuję umowę o świadczenie usług telekomunikacyjnych z Polkomtel S.A. dla nr telefonu: …………………………………………………...…

Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………

Adres (ulica) …………………………………………………………………………………

Kod pocztowy i miasto …………………………………………………………………………………

Telefon kontaktowy …………………………………………………………………………………

Powodem rezygnacji jest …………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………….

UWAGI …………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………….. …………………………………..

Data Podpis Abonenta

………………………………….. …………………………………..

Data przyjęcia rezygnacji Podpis i pieczątka

przedstawiciela Polkomtel S.A.