Protokół przesłuchania poszkodowanego/świadka nr..., sporządzony w związku z wypadkiem z dnia... (wypadek w drodze do lub z pracy)

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(pieczęć pracodawcy) (miejscowość i data)

Protokół przesłuchania poszkodowanego/świadka^* nr...,

sporządzony w związku z wypadkiem z dnia...

(wypadek w drodze do lub z pracy)

Pani/Pan................................................................................., imię ojca..........................................................................., data urodzenia........................................................................, miejsce urodzenia............................................................,
zamieszkała/zamieszkały ulica/aleja/plac^*............................................................, numer domu..., numer mieszkania..., zatrudniona/zatrudniony....................................................................................................................................................

na stanowisku.....................................................................................................................................................................

legitymująca/legitymujący się dowodem osobistym o serii... i numerze... (uprzedzona/uprzedzony
o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy)^* zeznaje co następuje:.......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Na tym protokół zakończono i po odczytaniu zgodnie podpisano.

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(podpis i pieczęć prowadzącego przesłuchanie) (podpis osoby przesłuchiwanej)

^* - niepotrzebne skreślić