.............................................................

(miejscowość, data)

..........................................................................

..........................................................................

..........................................................................

(oznaczenie pracodawcy, pieczątka nagłówkowa)

Pan/Pani

........................................................................

(imię i nazwisko pracownika)

........................................................................

........................................................................

(adres zamieszkania pracownika)

Dotyczy: rozwiązania umowy o pracę za porozumieniem stron

Odpowiadając na złożoną przez Panią/Pana w dniu .........................................................................

ofertę dotyczącą rozwiązania umowy o pracę zawartej dnia ............................................................

w trybie porozumienia stron informuję, że wyrażam zgodę na rozwiązanie ww. umowy w trybie i terminie określonym w przedłożonej ofercie.

...........................................................................

(podpis i pieczątka pracodawcy lub

osoby upoważnionej do składania

oświadczeń w imieniu pracodawcy )