URZĄD DOZORU TECHNICZNEGO

Oddział w ..............................

WNIOSEK

O PRZEPROWADZENIE BADANIA / ZMIANĘ DANYCH

przed wydaniem pierwszej decyzji zezwalającej na eksploatację / doraźnego eksploatacyjnego / po zmianie użytkownika / po modernizacji / po naprawie ¹⁾

1. Eksploatujący/podmiot na który będzie wydana decyzja

• nazwa: _{...........................................................................................................................................................................................................................................................................}

_{...............................................................................................................................................................................................................................................................................................}

• NIP/PESEL ²⁾: _{.......................................................................................................................................................................................................................................................}

• adres siedziby: _{.......................................................................................................................................................................................................................................................}

_{...............................................................................................................................................................................................................................................................................................}

• kontakt (telefon, fax, e-mail): _{..................................................................................................................................................................................................................................}

• dokument rejestrowy: _{........................................................................................................................................................................................................................................................}

• członek zarządu ³⁾ _{.................................................................................................................................................................................................................................................................}

2. Przedmiot zgłoszenia ⁴⁾

• urządzenie / typ: _{.....................................................................................................................................................................................................................................................................}

• wytwórca: _{.......................................................................................................................................................................................................................................................................................}

• nr fabryczny / rok budowy / udźwig¹⁾: _{.....................................................................................................................................................................................................}

• nr ewidencyjny UDT: _{........................................................................................................................................................................................................................................................}

• miejsce przeprowadzenia badania: _{.....................................................................................................................................................................................................................}

3. Adres do korespondencji (jeżeli inny niż wyżej)

_{................................................................................................................................................................................................................................................................................................}

_{...............................................................................................................................................................................................................................................................................................}

4. Wnioskodawcę reprezentuje pracownik / pełnomocnik ¹⁾

• imię i nazwisko: _{.....................................................................................................................................................................................................................................................................}

• PESEL, dowód osobisty _{.................................................................................................................................................................................................................................................}

• kontakt (telefon, fax, e-mail): _{..................................................................................................................................................................................................................................}

...........................................................................

Miejscowość, data

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Podpis i pieczęć

Wykaz załączników:

• dokumentacja techniczna w 2 egz.

• dokumenty rejestrowe (KRS, EDG)

• pismo od zarządcy (dot. wspólnot mieszkaniowych)

• inne:……………………………………………………..

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¹⁾ niepotrzebne skreślić

²⁾ dotyczy osób fizycznych, spółek cywilnych, indywidualna działalność gospodarcza (podmioty nie rejestrowane w KRS)

³⁾ dotyczy wspólnot mieszkaniowych

⁴⁾ dla większej ilości urządzeń należy załączyć do wniosku ich wykaz strona 1 z 1