Załącznik Nr 21 do Organizacji BHP w PSP

RB - 131/ /99 Szczecinek, dnia

PROTOKÓŁ POWYPADKOWY Nr

Komisja powypadkowa powołana przez kierownika Komendy Powiatowej PSP w Szczecinku w dniu

W składzie:

Przewodniczący:

Członkowie:

Działając na podstawie zarządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych Nr 18 z dnia 24 lutego 1973 r. w sprawie trybu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadków dla celów związanych z przyznawaniem funkcjonariuszom i ich rodzinom odszkodowania i rent ( Dz. Urz. MSW Nr 3, poz. 6) po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego w sprawie wypadku, który zdarzył się w dniu wskutek którego doznał obrażeń ciała* poniósł śmierć * ( podać stopień, imię i nazwisko funkcjonariusza, imiona rodziców, data i miejsce urodzenia ):

ustaliła, co następuje

1. Wypadek zdarzył się w dniu o godz. w

2. Okoliczności wypadku były następujące:

3. Przyczyną wypadku było:

4. Wskutek tego wypadku ( podać stopień, imię i nazwisko poszkodowanego ) doznał następujących obrażeń:

poniósł śmierć bezpośrednio* - zmarł w dniu o godz. w ( w jednostce - podać nazwę, w domu, w drodze do szpitala, itp. )*

5. Wskutek tego wypadku ( stopień, imię i nazwisko poszkodowanego ) poniósł również szkodę w przedmiotach osobistego użytku:

a) utracił

b) zmniejszeniu uległy w stopniu

c) uszkodzeniu uległy w stopniu

Przed wypadkiem stan wyżej wymienionych przedmiotów był następujący:

Na podstawie powyższych ustaleń komisja powypadkowa stwierdza:

1. Wypadek nastąpił w okolicznościach, o których mowa w § 5 pkt 1 powołanego wyżej zarządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych Nr 18 z dnia 24 lutego 1973 r., tj. podczas* - w związku z *

Wypadek nie nastąpił w okolicznościach, o których mowa w § 5 pkt 1* powołanego wyżej zarządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych Nr 18 z dnia 24 lutego 1973 r.*

2. Wyłączną przyczyną wypadku było

3. Ponieważ

Od ustaleń komisji zawartych w niniejszym protokóle przysługuje osobie zainteresowanej odwołanie do kierownika Komendy Powiatowej PSP w Szczecinku w terminie 14 dni od dnia doręczenia protokołu* zapoznania się z treścią niniejszego protokołu*.

	m.p.	1.Przewodniczacy: ............................................. 2.Zastępca przew:............................................ 3.Członek: .............................................. 4.Członek: ..............................................

____________________________________________________________________________

Protokół otrzymałem * - z protokółem zapoznałem się * dnia. Odwołania nie będę wnosił* Wniosę odwołanie * .

........................................................ ( podpis osoby zainteresowanej )

____________________________________________________________________________

Zastrzeżeń nie zgłaszam *. Zgłaszam następujące zastrzeżenia co do

Uzasadnienie:

			Szczecinek, dnia
	m.p.		Kierownik jednostki
			............................................. ( podpis )

____________________________________________________________________________

DECYZJA ODWOŁAWCZEJ KOMISJI POWYPADKOWEJ

Odwoławcza komisja powypadkowa powołana przez ........................................................... w ....................................................................... z dnia ......................... 19 .....r. w składzie;

		1.Przewodniczacy: ............................................. 2.Zastępca przew:............................................ 3.Członek: .............................................. 4.Członek: ..............................................

Po rozpatrzeniu w dniu .......................... 19.......... r. zastrzeżeń kierownika

......................................... odwołania.....................................................................................

( podać nazwę jednostki ) ( stopień, imię i nazwisko odwołującego się)

do ustaleń komisji powypadkowej zawartych w niniejszym protokóle postanowiła protokół ten zatwierdzić*

zmienić w ten sposób, że ..............................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

uchylić i sporządzić nowy protokół powypadkowy*

Uzasadnienie:

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. , dnia ....................19 ........ r.

m.p.

1. Przewodniczący: ............................................. 2. Zastępca przew:............................................ 3. Członek: .............................................. 4. Członek: ..............................................

* niepotrzebne skreślić