Dąbrowa Górnicza dnia …………………

……………………………

(pieczęć adresowa pracodawcy)

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH

W DĄBROWIE GÓRNICZEJ

UL. KOŚCIUSZKI 42

41-300 DĄBROWA GÓRNICZA

Urząd Miasta w Dąbrowie Górniczej, ul. Graniczna 21, 41-300 Dąbrowa Górnicza kieruje do Lekarza Orzecznika ZUS, celem określenia procentowego uszczerbku na zdrowiu, doznanego w wypadku:

• przy pracy* w dniu ………………….. o godz. …………………..;

• przy prowadzeniu działalności gospodarczej* w dniu ………………… o godz. ……….;

• w związku z chorobą zawodową* stwierdzoną prawomocną decyzją z dnia ……………..

i dokonanie wypłaty jednorazowego odszkodowania dla

Pani/Pana* ……………………………………….……. córki/syna ………………………….

(imię i nazwisko)

urodzonej (nego) ………………….……. w miejscowości ………………..…….……………

(data urodzenia)

województwo ……………………….. legitymującej (cego) się dowodem osobistym serii ….. nr …………………. PESEL …………………..………. NIP ……….………………………..

zamieszkałej (ego) w …………………………………. ul. ………………………………….. nr domu ………. nr mieszkania …………

Jednocześnie odszkodowanie proszę przekazać na:

• adres zamieszkania …………………………………………………………………………

• na konto ……………………………………………………………………………………

Jednocześnie oświadczamy:

1. ww. zatrudniona(y) jest w naszym zakładzie pracy od dnia ………..………………..……., na stanowisku …………………..…………, w wymiarze ……….………… na podstawie:

• umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony;*

• określony od dnia ………………….. do dnia ………………………..*,

• na umowę zlecenie*

DANE DOTYCZĄCE PŁATNIKA SKŁDEK:

1. REGON …000 51 57 50………………………...…………

2. NIP …629-001-38-98………………………………..…….

Załączniki:

1. Protokół powypadkowy Nr …………….

2. Protokół przesłuchania poszkodowanego…….

3. Zaświadczenie o stanie zdrowia N-9……….

4. …………………………………….

……………………………………

(pieczęć i podpis pracodawcy)

*) niepotrzebne skreślić