......................................... .....................................

.........................................

........................................

OŚWIADCZENIE

Świadomy odpowiedzialności karnej z art.233 § 1 Kodeksu karnego oświadczam, że:

• Nie pozostaję w rejestrze bezrobotnych

• Pozostaję w rejestrze bezrobotnych prowadzonym przez Powiatowy Urząd Pracy w ...................................... pod nr .......................................

z prawem do zasiłku, bez prawa do zasiłku.

Jednocześnie oświadczam, że zostałem uprzedzony o obowiązku niezwłocznego zawiadomienia właściwego urzędu pracy o tym, że pozostając w rejestrze bezrobotnych podjąłem zatrudnienie, inną pracę zarobkową lub działalność (art.26 ust.2 ustawy o zatrudnieniu i przeciwdziałaniu bezrobociu) oraz o tym, że brak takiego zawiadomienia zagrożony jest karą grzywny (art. 63 ust.2 ustawy o zatrudnieniu i przeciwdziałaniu bezrobociu).

...................................... ................................................

(czytelny podpis osoby (czytelny podpis osoby składającej

przyjmującej oświadczenie) oświadczenie)