Rachunek ze składką zdrowotną

Nazwisko:…………………………………………

Imię 1:………………………………………….….. Imię 2:………………….…….........………………

Imię ojca:……………………………………..…... Imię matki:…………………….….........………….

Miejsce urodzenia:………………..………….….. Data urodzenia:…………..…...........……………

PESEL:……………………………………………. NIP:………………………………..............………

Miejsce zamieszkania:

Gmina:…………………………………………….

Ulica:…………………………..……...………….. nr domu …….….…… nr mieszkania ….…..…..

Kod pocztowy:…………………………….…….. Miejscowość:…………..…………….……......…

Adres Urzędu Skarbowego:……………………

……………………………………………………

RACHUNEK ZA PRACE ZLECONE

z dnia………………………………….…………

za wykonanie pracy zgodnie z umową z dnia…………………………………..………….

zawartą z ……………………………………………………..……………………………………………………..

(nazwa zleceniodawcy lub zamawiającego)

1. Wynagrodzenie brutto 2. Koszt uzyskania przychodu (poz. 1 x 20%) 3. Podstawa opodatkowania (poz. 1 - poz. 2) w zaokrągleniu do pełnych złotych 4. Zaliczka na podatek dochodowy przed potrąceniem składki zdrowotnej (poz. 3 x 19%) 5. Składka na ubezpieczenie zdrowotne (poz. 1 x 9%) 6. Składka na ubezpieczenie zdrowotne odliczana od podatku (poz. 1 x 7,75%) 7. Należna zaliczka na podatek dochodowy (poz. 4 - poz. 6) w zaokrągleniu do pełnych złotych 8. Wynagrodzenie do wypłaty (poz. 1 - poz. 5 - poz. 7)

………………………...…………… ………………………..……………. …………………….……………….. …………………..…………………. ………………………….…….……. ……………………….…………….. …………………….…….…………. …………………….…….………….

Rachunek wystawił(a): Potwierdzam wykonanie pracy zleconej:

………………………….….. ……………….………………………………...

(podpis) (podpis zleceniodawcy lub zamawiającego)

Wymienioną kwotę otrzymałem(am): ………………………. ……………………………………

(data) (podpis)