.........................................

(pieczęć zakładu pracy) ........................................, .........................

(miejscowość) (data)

PROTOKÓŁ

sprawdzenia kwalifikacji kierowcy wózka jezdniowego....................................................

(typ wózka)

Po komisyjnym sprawdzeniu w dniu ........................... r. wiadomości nabytych przez Pana ......................................................................................................... posiadającego ukończony kurs kierowców wózków jezdniowych i uprawnienia Nr ..................... z dnia ........................wydanego przez .............................................. komisja egzaminacyjna stwierdza, że wyżej wymieniony wykazał znajomość:

• zakładowej instrukcji eksploatacji wózków jezdniowych i ruchu na drogach wewnątrzzakładowych,

• terenu zakładu pracy i warunków technicznych dróg,

• rodzaju i cech przemieszczanych ładunków: masy opakowania, właściwości fizycznych i chemicznych,

• zagrożeń pożarowych, wybuchowych, chemicznych i wypadkowych
  w pomieszczeniach, w których wykonywane są czynności transportowe,

• przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy oraz ochrony przeciwpożarowej.

Na podstawie przeprowadzonego egzaminu zostało wydane imienne zezwolenie na kierowanie wózkiem jezdniowym .....................................................................................

Nr zezwolenia .................................... z dnia .................................. r.

................................. .................................... ................................................. (egzaminowany) (służba BHP, ppoż.) (kierownik/dyrektor)