………………., dnia…………. (miejscowość) (data) Nr protokołu………………….
PROTOKÓŁ badań urządzenia pioruchronnego ……………………………………………………………………… (nazwa obiektu)
położonego ……………………………………………………………………… (adres obiektu) (właściciel budynku)
przeprowadzonej w dniu: ……………………………………………………………………… (data przeprowadzonej kontroli)
Właściciel lub użytkownik budynku……………………………………….
Wykaz osób przeprowadzających kontrolę: 1. ……………………………………… specjalność:……………………….. 2. ……………………………………… specjalność:……………………….. 3. ……………………………………… specjalność:………………………..
Lp
Zakres badań Wynik i ocena
1 Oględziny części nadziemnej
2 Sprawdzanie wymiarów
3 Wymagana wartość rezystancji uziemienia uziomu
4 Sposób połączenia z przewodami spalinowymi
5 Pomiar rezystancji uziomów
6 Kontrola połączeń galwanicznych
Po zbadaniu urządzenia piorunochronnego postanowiono: Uznać urządzenie piorunochronne za zgodne z obowiązującymi przepisami: …………………………………………………………………………………………………………. Uznać urządzenie za niezgodne z obowiązującymi przepisami z następujących powodów: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Zaleca się wykonać następujące prace naprawcze: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………
Data kolejnego przeglądu…………………………………………………..
Numer i rodzaj uprawnień osoby sporządzającej protokół……………….
Dane i podpis osoby sporządzającej protokół………………………….
Data sporządzenia protokołu…………………………………………… Podpisy osób przeprowadzających kontrolę: 1. ……………………………………… 2. ……………………………………… 3. ………………………………………
|