. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(oznaczenie pracownika) (miejscowość i data)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(oznaczenie pracodawcy)

Wniosek o udzielenie urlopu na żądanie

Korzystając z przysługującego uprawnienia wnoszę o udzielenie w dniu dzisiejszym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jednego dnia urlopu wypoczynkowego z puli czterech dni urlopu przysługujących w wybranym przeze mnie terminie.

Jednocześnie oświadczam, że jest to . . . . . . . . . . . dzień urlopu wypoczynkowego, udzielenia którego żądam w tym roku na podstawie art. 167² K.p.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(podpis pracownika)