1. Nazwisko ................................................. Imiona............................................................

  2. 0x08 graphic
    0x08 graphic
    0x08 graphic
    0x08 graphic
    0x08 graphic
    0x08 graphic
    0x08 graphic
    0x08 graphic
    0x08 graphic
    0x08 graphic
    0x08 graphic
    Data urodzenia ................................ miejsce urodzenia ..................................................

Nr PESEL

  1. 0x08 graphic
    0x08 graphic
    Imiona rodziców ..............................................................................................................

  2. Adres stałego zameldowania:* M W

kod pocztowy .........................miejscowość ....................................................................

ulica ................................................. nr domu ...................... nr mieszkania ...................

nr telefonu:.................................. e-mail...........................................................................

  1. Adres do korespondencji /jeśli jest inny niż w pkt. 4/:

kod pocztowy ........................miejscowość ..................................................................... ulica ................................................. nr domu ...................... nr mieszkania ................... nr telefonu..........................................

  1. Informacja o podstawowym źródle utrzymania rodziny kandydata na studia:

…………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………..

  1. Podlegam ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytułu: pracy, rolnicze, zarejestrowałam/em się jako bezrobotny, pobieram rentę, emeryturę, zasiłek z pomocy społecznej, jestem na utrzymaniu rodziców, jestem na urlopie wychowawczym, wykonuję pracę na podstawie umowy**

  2. Nazwa ukończonej szkoły (średniej) wyższej…………………………………………...

Miejscowość ………………………….nr świadectwa (dyplomu) …………………......

data wydania…………………………

Przetwarzanie danych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych przez Akademię Obrony Narodowej dla celów postępowania kwalifikacyjnego i dokumentowania przebiegu studiów zgodnie z art. 6. ustawy z dnia 29.08.97 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. nr 133 poz 883 z późniejszymi zmianami).

Błędy danych

Przyjmuję do wiadomości, że Akademia Obrony Narodowej nie ponosi odpowiedzialności za podanie przeze mnie błędnych danych.

................................................

podpis kandydata

Warszawa, dnia ..............................

* zakreślić właściwy kwadrat (miasto/wieś)

** właściwe podkreślić

ANKIETA OSOBOWA