.................................................
(miejscowość, data)

Sąd Rejonowy

w ..................... (miejscowość)

Wydział Rodzinny i Nieletnich

Wnioskodawca: ....................................................................................................................................
(imię, nazwisko, adres)

Uczestnik postępowania: .....................................................................................................................
(imię, nazwisko, adres)

WNIOSEK O POZBAWIENIE WŁADZY RODZICIELSKIEJ

Wnoszę o:

1. orzeczenie pozbawienia władzy rodzicielskiej ................... (imię, nazwisko) nad jego/jej małoletnim/ą synem/córką ................... (imię i nazwisko dziecka) urodzonym/ą w dniu ................... (data) w................... (miejscowość).

2. wezwanie na rozprawę i przesłuchanie świadków:

- ..............................................................................................................................................................
(imię, nazwisko adres)

- ..............................................................................................................................................................
(imię, nazwisko adres)

• UZASADNIENIE

Małoletni/a ................... (imię i nazwisko dziecka) urodzony/a w dniu ................... (data) w................... (miejscowość) jest synem/córką ................... (imię i nazwisko matki) i ................... (imię i nazwisko ojca). Rodzice dziecka nie są małżeństwem.

Dowód:

• odpis skrócony aktu urodzenia dziecka

• wyrok rozwodowy Sądu Okręgowego w ................... (miejscowość) z dnia ................... (data) Sygnatura akt ................... (numer)

Małoletni/a ................... (imię i nazwisko dziecka) pozostaje pod opieka matki/ojca ................... (imię, nazwisko).

................... (imię i nazwisko matki/ojca) nie wykazuje troski o syna/córkę, dziecko często przebywa samo w domu bez opieki i jedzenia. Matka/ojciec ................... (imię, nazwisko) jest alkoholiczką/iem, często pije w domu wraz ze znajomymi, co demoralizująco wpływa na syna/córkę.

Dowód: zeznania świadków powołanych we wniosku.

Dalsze pozostawianie małoletniego/ej ................... (imię i nazwisko dziecka) pod opieką matki/ojca grozi mu/jej demoralizacją i dalszymi zaniedbaniami w opiece.

Wobec powyższego wniosek uważam za uzasadniony.

.....................................

własnoręczny podpis

Załączniki:

1. odpis skrócony aktu urodzenia dziecka

2. wyrok rozwodowy Sądu Okręgowego w ................... (miejscowość) z dnia ................... (data) Sygnatura akt ................... (numer)

3. kserokopia wniosku

4. kserokopia załączników