...............................................................

(miejscowość, data)

........................................................................

(imię i nazwisko pracownika)

........................................................................

........................................................................

(adres zamieszkania)

............................................................................

............................................................................

............................................................................

(nazwa i adres pracodawcy)

Dotyczy: rozwiązania umowy o pracę za porozumieniem stron

Niniejszym zwracam się z prośbą o rozwiązanie z dniem ................................................................

umowy o pracę zawartej w dniu ........................................................................................................

(dzień i rodzaj zawartej umowy)

w drodze porozumienia stron.

Uprzejmie proszę o udzielenie odpowiedzi na moją ofertę do dnia .................................................

.................................................................................

(podpis pracownika)