„ZATWIERDZAM”

RAPORT WYTWÓRCZOŚCI NR

Uzbr-zp/22

WZM 17

sporządzono w:

Jednostce Wojskowej 2399

dnia

(podpis dowódcy lub szefa)

Egz. nr

Dnia

20

r.

STRONA R

przez

por. Krzysztof POPRAWSKI

stopień, nazwisko i imię, stanowisko odpowiedzialnego wykonawcy i komisji odbiorczej

Wypisany na stronie R materiał został zużyty do produkcji, skompletowania sprzętu, urządzenia, kompletu, zestawu wymienionego na stronie P. Stwierdza się, że materiał rozchodowy ze strony R został zużyty zgodnie z normą i przeznaczeniem.

Rodz. dok.

Nr dokumentu

Data dokumentu

Nr oddz. gosp.

Podod. własn.

Jednostki przydzielone

Dzień

M-c

Rok

LK

Nr J.W.

LK

0

2

9

0

2

3

9

9

4

Lp.

Nazwa materiału

Kierunek operacji

Indeks materiału

J.M.

Rodzaj zapasu

Rozchodowane materiały

Informacje uzupełniające lub uwagi o amunicji

Wyróżnik

Cena jednost. w zł.

Poz. księgi lub karty

Dane kpl. nb.

Partia zap. rok. prod. zakł.

Symbol indeks.

LK

Ilość

Kat.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Razem pozycji

słownie

Z wyliczonych na stronie R materiałów wykonano następu- jący sprzęt, urządzenie, komplet, zestaw. Wykonany sprzęt, urządzenie, komplet, zestaw jest zgodny z wymogami i dokumentacja techniczną (opisem)

Rodz. dok.

Nr dokumentu

Data dokumentu

Nr oddz. gosp.

Podod. własn.

Jednostki przydzielone

Dzień

M-c

Rok

LK

Nr J.W.

LK

STRONA P

Lp.	Nazwa materiału	Kierunek operacji	Indeks materiału		J.M.	Rodzaj zapasu	Zaprzychodowane materiały		Wyróżnik LP str. R	Informacje uzupełniające lub uwagi o amunicji		Cena zł	Poz. księgi lub karty
																						Dane kpl. nb.	Partia zap. rok. prod. zakł.
								Symbol indeks.		LK					Ilość	Kat.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Opisany powyżej sprzęt, urządzenie, komplet, zestaw (rubryki 2-13) sprawdzono pod względem technicznym i zakwalifikowano jako:

Razem pozycji

słownie

Podpisy

(komisja lub kontrola jakośći)

Wydrukowano w

3

egz.

Przekazałem

dnia

20

r.

Przyjąłem

MON- Uzbr-zp/22. WDŁ, zam. 1110 z 83/84. WKP/XV-33