Komornik Sądowy |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
rewir |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
w |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
ZAŚWIADCZENIE O BEZSKUTECZNOŚCI PROWADZONEGO POSTĘPOWANIA |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
Zaświadczam, że w okresie ostatnich trzech miesięcy egzekucja świadczeń |
||||||||||||||||||||||||||||||||
alimentacyjnych należnych od |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
(imię i nazwisko zobowiązanego, PESEL) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
przyznanych dla |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
(imię i nazwisko, PESEL) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
wyrokiem sądu |
|
w wysokości miesięcznie |
|
zł |
|
gr. |
||||||||||||||||||||||||||
|
(data, sygnatura sprawy) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Była bezskuteczna |
||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Kwota zobowiązań dłużnika alimentacyjnego z tytułu niewyegzekwowanych |
||||||||||||||||||||||||||||||||
świadczeń alimentacyjnych (na ostatni dzień poprzedzający okres, za który |
||||||||||||||||||||||||||||||||
jest wystawiane zaświadczenie) |
||||||||||||||||||||||||||||||||
wyniosła |
|
zł |
|
gr. |
||||||||||||||||||||||||||||
3. Kwota wyegzekwowanych świadczeń alimentacyjnych wyniosła: |
||||||||||||||||||||||||||||||||
a) w pierwszym miesiącu |
|
zł |
|
gr. |
||||||||||||||||||||||||||||
b) w drugim miesiącu |
|
zł |
|
gr. |
||||||||||||||||||||||||||||
c) w trzecim miesiącu |
|
zł |
|
gr. |
||||||||||||||||||||||||||||
4. Różnica pomiędzy sumą kwot z poz. 3(a + b + c) a kwotą z poz. 2*) - |
||||||||||||||||||||||||||||||||
świadczenie alimentacyjne wyegzekwowane za ostatnie trzy miesiące w |
||||||||||||||||||||||||||||||||
wysokości |
|
zł |
|
gr. |
||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
*) Jeżeli różnica jest wartością ujemną, wpisać „0” |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
(miejscowość, data) |
|
|
(podpis komornika sądowego z podaniem imienia i nazwiska) |
|
||||||||||||||||||||||||||||
Wzór wykonany przez www.signform.pl, udostępniony przez Transacta