............................. ...............................   (pieczęć nagłówkowa pracodawcy) (miejscowość i data)

Pani (Pan) .........................................
(imię i nazwisko pracownika)                       

                

..................................................
(stanowisko lub pełniona funkcja)                         

OŚWIADCZENIE PRACOWNIKA

dla celów stosowania podwyższonych kosztów uzyskania przychodów

Ja niżej podpisany proszę płatnika: ...............................................................................

(nazwa firmy)

o odliczenie podwyższonych kosztów uzyskania przychodów, gdyż:

- jestem zatrudniony w ...............................................................................................,

- zamieszkuję w ........................................................................ tj. poza miejscowością, w której znajduje się moje miejsce pracy,

- nie otrzymuję dodatku za rozłąkę.

Stwierdzam, że powyższe dane podałem/podałam* zgodnie ze stanem faktycznym.

Odpowiedzialność karno - skarbowa za podanie danych niezgodnych z prawdą jest mi znana.

.....................................................
(podpis pracownika)                                       

*  Niepotrzebne skreślić.